中国美容医学2008 年8 月第17 卷第8 期Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Aug.2008.Vol.17.No.8
皮肤外科的概念、范畴以及相关理念
北京大学第一医院皮肤科 李航
皮肤外科学是指采用有创手段进行诊治的皮肤病学分支学科，它又是一门交叉学科，融合了皮肤病学理论和许多外科、成形美容技术。皮肤外科的技术范畴有广义和狭义两种。从广义上讲它涵盖了手术、激光、物理治疗（冷冻、电解等）、毛发移植、吸脂与脂肪移植、肉毒杆菌毒素注射、填充注射等多种治疗手段和技术。狭义上说皮肤外科学则专指手术皮肤外科学。皮肤外科学发展之初目的是完整、彻底切除皮肤良性肿物和各种皮肤癌，并进行精良修复成形，但是随着技术的发展和社会需求的变化，现在越来越多地开展以美容为目的的治疗。
皮肤外科作为皮肤病学的分支学科，顾名思义其施治目标是皮肤疾患或缺陷。为达到完美施治效果，操作范围可包括表皮、真皮和皮下组织等多个层次的组织。总之，皮肤外科既可以以治疗为目的，也可以满足美容需要。
1 皮肤外科与皮肤病学的关系
皮肤外科不是新兴学科，它是皮肤病学的固有亚分支。从历史角度看：医学起源阶段，古人就尝试采用有创的方法治疗简单的皮肤病变，皮肤外科可谓历史源远流长[1]；19 世纪后期，当皮肤病学作为独立学科确立时，多数皮肤科医师都是外科出身，他们及其后人始终都在运用外科技术诊治皮肤疾患，所以说现代西医皮肤病学从来都是包含外科诊治技术的[1]。从现实角度看：皮肤外科已经成为现代皮肤病学不可或缺的重要治疗手段。以美国为例，目前从事皮肤外科的医师有3000 余人，在皮肤科医师总人数中占有很大的比例。美国皮肤外科学会已经成为美国皮肤科学会中第二大的亚学科分会。皮肤外科学是皮肤病学的固有学科，还体现在皮肤外科以皮肤病学为基础。皮肤外科之所以能够成为一门亚学科分支，是因为做手术的皮肤科医师熟知皮肤病理，能够正确把握所面对的皮损该切多深、切多大，预后又如何。所以说皮肤外科医师首先应该是皮肤科医师。从本质上讲，皮肤外科是皮肤病学的延伸，它丰富了皮肤病的治疗手段，扩展了皮肤科医师的用武之地。这是皮肤病学自身可持续发展的需要，也是广大患者的期待。
2 皮肤外科与美容外科的关系
皮肤外科的诞生源于对体表病变治疗的需求，现代皮肤外科学的确立更与皮肤肿瘤治疗技术--Mohs 显微描记手术的诞生，以及治疗雄性激素脱发-- 毛发移植技术的发展密切相关，可以说皮肤外科学是以治疗为本来面目的。随着社会经济的发展，患者需求在发生变化，例如色素痣虽然是教科书中记载的一种皮肤病，但是现今很多患者切除色素痣却以美容为目的。与此同时，新技术飞速发展，能够满足人们更多在美学方面的需求。于是皮肤外科越来越多涉及到美容，以至于现在很多人把皮肤外科等同于美容外科。确切讲美容外科是一个模糊概念，它是很多学科发展到一定程度为满足患者需求而产生的，它不为任何一个学科所独有，它是一个大的交集。目前美容外科在两条高速路上发展：一方面整形外科医师利用技术优势从头治疗到脚，从外治疗到内；另一方面则以器官系统来划分，眼科、颌面外科、耳鼻喉科等学科的医师都在自己的学科领域里开展美容手术满足患者对美的追求。皮肤是人体最大的器官，皮肤科医师有责任和义务在皮肤范围内开展美容手术。然而如果皮肤科医师一味追求开展美容手术，那就背离了皮肤外科的主体，是在舍本逐末，必然会对学科的发展产生不良影响。从历史的角度看，皮肤外科发展的源动力来源于皮肤科学的发展，皮肤外科的优势也在于对皮肤科学深刻的认知。一个只会做美容手术的医师不等同于皮肤外科医师。
目前国家卫生行政部门正在规范医学美容行为和市场，初步确立了美容外科、美容皮肤科、美容口腔科和美容中医四大领域，分别规范了整形科医师、皮肤科医师、口腔科医师和中医师在美容领域的作为，针对资质而不是技术，故而这四大领域之间互有交叉，尤其是在技术和手术种类方面。相信皮肤科医师能够同兄弟学科同道一起在美容领域服务百姓，创造“美丽”的明天。
3 皮肤外科与兄弟学科之间的关系
由于皮肤外科在中国还处于重新振兴的初始阶段（中国皮肤外科的发展历史和现状详见下讲），所以它的发展被许多人不理解甚至是误解。皮肤外科在欧美发达国家的发展史和现状，从客观上证明了皮肤外科是一个独立存在的皮肤病学亚学科。首先，皮肤外科拥有区别于其它外科分支的独特术种，诸如Mohs 显微描记手术；其次，历史上皮肤科医师创立、发展了很多术种[1]，后来普及到多个学科领域，诸如毛发移植、肉毒杆菌毒素注射、激光治疗等。这些成果证明了皮肤外科具有可持续发展源动力；再次，皮肤外科专注于皮肤范围的各种手术，其精尖程度得到广大患者的认可，在欧美发达国家稳固占据了相应的医疗市场。
不可否认皮肤外科借鉴了许多兄弟学科的技术，但是技术本身具有公共属性，它不只专属于任何一个学科，与学科的独立性并不直接相关，就象“切皮、缝合”是所有外科系统学科的基础技能一样。皮肤外科发展的基石是体表肿物切除，当其发展到高端，尤其是涉及美容时，与其它兄弟学科之间确实互有交叉。这种交叉是医学发展的必然，也是医学发展的需要，它会在临床实践中转化为市场竞争，进而又反过来成为学科发展的动力。垄断导致停滞，竞争促进发展，欧美皮肤外科发展现状告诉我们与兄弟学科的交叉，不仅不妨碍皮肤外科学科的独立性，而且促使皮肤外科执业者不断改进技术，增强竞争力，这种竞争力对于兄弟学科的发展也是一种推动力。总之，皮肤外科与兄弟学科互为借鉴、互相促进，同时又彼此独立，不可相互替代。
4 皮肤外科医师培养的模式
目前中国皮肤外科医师有两个来源：①皮肤科医生被送往外科学习；②直接从外科系统聘请人才。其实皮肤外科医师不在于出身，只要具备足够的皮肤病学知识和相关手术技能就是合格的皮肤外科医师。从欧美发达国家的经验来看，目前多数皮肤外科医师都是在完成了皮肤科住院医师培训的基础上，然后学习手术技巧并进行皮肤外科专科训练。中国皮肤科医师协会也正是按照这个模式制定了皮肤外科专科培养流程和考核指标。
5 关于发展皮肤外科的思考
5.1 正确定位皮肤外科，寻找开展皮肤外科的切入点：目前很多医院在皮肤外科领域还是空白，但是拥有强烈开拓该领域的愿望。作为皮肤科医师，首先应该自己正确定位皮肤外科。如前所述，皮肤外科主要是以治疗为目的的，尤其是在皮肤肿瘤诊治方面有着其它兄弟学科无法比拟的优势。作为皮肤科医师还应认识到皮肤外科是皮肤科固有亚学科，皮肤外科医师必须是一名合格的皮肤科医师，皮肤病学是皮肤外科的立身之本，发展之源，要尽量避免皮肤外科医师与常规皮肤科医师之间的分割。作为皮肤科医师更要肩负起宣传皮肤外科的责任，以提高公众对皮肤肿瘤的重视程度。
5.2 从简单到复杂，循序渐进：当前很多医院都有开展皮肤外
科的愿望，但又畏惧手术技术的艰难和高风险。皮肤外科涵盖的范围很广，技术也是从简单到复杂。开展皮肤外科初始，可结合自身基础，首先选择简单易行的操作，诸如：皮肤活检，CO2 激光治疗，非暴露部位的梭形切除和单纯闭合等。其后通过学习逐渐开展头面部肿物切除、Mohs 显微描记手术、皮瓣成形和植皮等。作为皮肤科医师，只要敢于迈出第一步，就会感到海阔天空。开展皮肤外科是每一位皮肤科医师的权力，也是皮肤科医师对患者所承担的责任和义务。相信随着中国皮肤科医师协会各项工作的开展，皮肤外科医师的培训会越来越正规化和常规化。
5.3 注重兼容并蓄，把基础和临床相结合进行创新：一个学科发展的原动力在于创新。回顾历史，皮肤外科每一次技术飞跃都是兼容并蓄、基础和临床密切结合的结果。Mohs 显微描记手术是皮肤病学、病理学、手术技术的结合[2]；毛发移植是毛发病生理、手术技术及美学的交叉产物[3]；肉毒杆菌毒素注射则是眼科医师和皮肤科医师（夫妇两人）完美合作的成果，其内涵涉及局部解剖、毒理学、皱纹形成的动力学和组织学知识等[4]。总之，学科交叉融合是科学发展的一大趋势，作为皮肤科医师应该把握住时代的脉搏，注重兼容并蓄，注重把基础和临床相结合进行创新，只有这样皮肤外科才能可持续发展，在技术上挺立潮头，造福患者，促进医学发展。虽然皮肤外科学具有悠久的历史，而且目前在国外发展得如火如荼，但在国内毕竟还处于发展的初始阶段，作为皮肤外科医师任重道远。然而国外成熟的先进经验正好给予我们借鉴，有助于少走弯路，相信中国皮肤外科的水平能够在短时间内快速与世界先进水平接轨。
5.4 重视开展皮肤外科的非技术因素[5]：手术技术精湛与否是评价皮肤外科医师的一项重要指标，然而单纯的手术技术因素还不足以保证皮肤外科的成功开展。在手术过程中，无疑医生必须具备精湛的技术，但是除此以外对医师本身的要求还有许多，诸如责任心，与患者沟通的能力，预期突发事件的敏感性，以及处理问题的灵活、果断性等，甚至手术当时医师的身体、精神状态，都会直接影响到手术的结果。试想，如果一个医师手术漫不经心，粗枝大叶；或是与患者交流态度生硬，引起患者烦感；或是面对手术意外手忙脚乱；又或医师自身极度疲惫，手术效果怎能有所保障？又怎能得到患者的认同？最终会导致医疗纠纷发生率升高。
患者是手术的对象，其对手术成效的影响常常被忽视。例如以美容为目的浅表肿物切除，患者往往对手术效果有过高的期盼，使得手术效果的最终评价大打折扣。还有些患者对手术风险不认同，或不能主动配合手术，例如儿童和过度紧张的患者，也会对手术效果产生不利影响。因此手术之前医师一定要做好患者的术前教育及沟通工作，以便让患者在心理和生理上都达到一个适应手术的最佳状态，让患者成为手术成功的加分因素。
手术过程实际上是一个流程问题。许多医师把大量精力投入到皮瓣成形等技巧方面，却忽视了流程中许多重要的环节，比如术前评估和术后随诊。切不要因为手术小而忽略全面术前评估，一旦小概率事件发生，后果不堪设想。术后随访同样非常重要，规范化的术后随访能保证患者出现的并发症在第一时间得到治疗，同时对于医师积累临床经验也非常有意义。重视手术流程，还保证了手术质量的同一性、高效性。作为皮外科医师应当根据自己手术室的具体情况制定具有自己特点的规范化工作流程。
一支优良的护理、技术员队伍对于成功开展皮肤外科也非常重要。手术室护士平时起到大管家的作用，她要负责手术室的维护、手术室与医院其它部门的沟通、手术室许多资料的整理归纳等；手术前后，护士还能协助医师与患者沟通，帮助医师完成某些医疗处理；在手术过程中护士还是医师的得力台上助手；对于Mohs 显微描记手术、植发手术来说，护士和技术员更是起到了关键技术支持作用。总之，没有一支得力的护士、技术员队伍，手术室就无法正常开展工作。成功开展皮肤外科，还需要把精力投入到专业护士、技术员队伍的组建和培养方面。
除了人员因素以外，手术成功与否还得益于硬件的配置。手术空间不仅要求医学上的相对无菌，而且应该注意舒适性和患者隐私的保护。从手术床到手术灯，从刀剪线等手术器械到电凝器，无一不对手术质量具有重要影响。手术相关药品的合理配制与保存也直接会影响到手术的效果。此外，还应该注意手术硬件是否搭配合理，其保养是否到位。有时这些因素容易被手术医生所忽视，对手术产生直接或间接的负面影响。“好马配好鞍”，作为外科医师不仅需要熟悉、了解手术所需的各种硬件设施，而且应该变被动接受、应用到主动关心，掌握手术硬件从购置到保养的每一个环节，真正做手术室的主人。
皮肤外科作为一门学科，还应该通过医教研等形式达到学科可持续发展的目的。为了满足医教研的需要，除上述因素以外，还有许多围手术管理内容也显得非常重要。比如术前术后的照片或是录像资料，该如何在统一标准下照射，又该如何保存便于检索呢？有些医师照相很随意，导致术前术后摄影条件相差太远，以至于失去了相片本身的对照意义；再者，有些医师未能及时整理手术照片，导致大量术前、术后照片混放在电脑中无法检索出来，造成珍贵资料的浪费。另外部分医师认为从事皮肤外科是纯粹的医疗行为，其实不然，在社会主义市场经济条件下，皮肤外科手术室必须对其收入支出做出卫生经济学统计，否则很难保证这一学科的可持续发展，而从事这些所谓的“经济”工作也会占用很大的精力。
总之，皮肤外科的实施是一项系统工程，只有全面达标才能让患者满意，才能使学科可持续发展，否则在木桶原理下，任何一个环节的欠缺都可能导致不可估量的负面作用。
