外照射结合腔内照射治疗食管癌已在临床上广泛开展。自2000年12月～2002年7月，笔者采用60Coγ射线外照射结合252Cf中子腔内照射治疗39例食管癌，结果报道如下。
1、材料和方法
1.1.临床资料：
39例病人均为不宜手术或或不愿手术者，男28例，女11例，年龄34～89岁，中位年龄67岁；病变部位上、中下段分别为：5例占12.8%,20例占51.3%，14例占35.9%；病变长度<3cm为5例占12.8%,3～5cm为24例占61.6%,5～7cm为7例占17.9%,>7cm为3例占7.7%。食管钡餐透视无穿孔征象，无远处转移，无明显恶液质及心血管疾病。血象、肝肾功能正常。全部病例均经胃镜活检病理确诊，其中鳞癌38例，腺癌1例，均为首次放疗。
1.2. 治疗方法：
体外照射：60Coγ射线照射，食管靶区每次吸收剂量2 Gy,5～6周，总吸收剂量50～56Gy。腔内照射：252cf中子后装治疗机。中子源强度678.3ug(2000年4月26日测量），半衰期2.65年，在衰变过程中发射中子及γ射线，中子平均能量2.13MeV，Υ射线平均能量0.8Mev。剂量换算为: DGy-eq(生物等效剂量）=N0.2RBEn.Dn+Dy，中子相对生物效应(RBEn)为2～3。施源管外径9mm，参考点取源轴外1cm，治疗长度为病灶上下端各延长2cm，1次/周，4Gy/次，总吸收剂量16Gy/4次。 腔内放疗与外照射同时进行，中子治疗后第2天开始外照射，4次/周，2Gy/次，全程放疗总剂量66～72Gy/6～7周。
1.3. 随访:
全部病例随访至2002年8月，随访期1个月～1.5年，平均随访期9月，随访率100%。
2、结果
2.1. 症状改善情况:
治疗前37例有吞咽困难，治疗后91.9%(34/37)得到恬改善，梗阻缓解、进食改善于治疗开始后2~3周出现。治疗前8例存在胸背痛，治疗后87.5%(7/8)明显改善。
2.2. 近期疗效:
根据万钧等[1]关于“食管癌放疗后近期疗效评价标准”观察食管X射线片，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无缓解(NR)。治疗结束时CR30例占76.9%，PR8例占20.5%,NR1例占2.6%,客观有效率97.4%。
2.3. 生存率:
本组患者随访期1年以上者17例，生存12例，死亡5例，1年生存率70.5%。
2.4. 并发症及死亡原因：
放射性食管炎多发生于治疗后3~4周内（平均3.5周），发生率46.2%(18/39);食管黏膜溃疡发生于治疗后1～3个月内（平均2个月），发生率5.1%(2/39);食管狭窄发生于治疗后2～9个月内（平均5.1个月），狭窄处经病理活检未发现癌细胞，发生率23.1%(9/39)。未出现食管出血及穿孔。死亡病例中，局部未控制和复发3例，远处转移1例，1例死亡原因不详。
3、讨论
252Cf具有显著的放射生物学特点：(1)相对生物效应(RBE)高；(2)没有或很少有亚致死性损伤修复(SLDR)及潜在死性损伤修复(PLDR);(4)不同细胞周期的癌细胞对中子的入射敏感性差别较少。从20世纪70年代开始，临床上试用252Cf中子腔内放疗和组织间插植治疗妇科肿瘤（子宫颈癌、子宫内膜癌）、脑瘤、恶性黑色素瘤、头颈部肿瘤及软组织肿瘤等，初步显示出其高线性能量传递的特性及优势。笔者自2000年12月在国内首先应用252Cf中子治疗食管癌，试图在这方面积累一定的临床经验。
研究发现，合用中子治疗和光子治疗安排的时间顺序非常重要[2.3]。先安排中子治疗1次，然后开始外照射，可以使巨块型或放疗抗拒的肿瘤迅速消退，促进再氧合，肿瘤血供增加，对光子治疗更敏感，局部控制率提高，而且正常组织耐受良好。文中39例患者均采用先进行中子治疗后外照射的治疗方案。
252Cf中子治疗采用不同的分割剂量和分割次数与肿瘤愈后也有关系[2.4],采用较大的分次量、较少的分割次数疗效更好[2.3]。一方面，在较短的时间内给足治疗量可杀灭乏氧和放射抗拒细胞，减少肿瘤增殖，提高局部控制率；另一方面，单次治疗与多次治疗相比，正常组织的RBE减少81%。所以，中子更适合大分割、短疗程治疗。经过不断摸索，我们制定了单次剂量4Gy，累计照射4次的锎中子治疗方案，经过临床观察，患者均可耐受，未出现明显不良反应，说明这一分割方式是可行的。
文献报道，食管癌60Co
γ射线外照射结合192Ir腔内放疗的客观有效率97.5%[5]，本组病例的近期疗效与文献报道一致。食管癌外照射结合192Ir腔内放疗的1年生存率报道不一，卢铀[6]和陈东福[7]报道为64.07%，与本组病例的1年生存率相当。
死亡的5例病人中3例为局部未控制和复发，病理类型为鳞癌，X射线片显示病变段管狭窄、局部管壁僵硬、黏膜中断，病变长度分别为5.5和7cm，根据X射线病变长度划分属于中、晚期，疗效差，疗后3～4个月又出现吞咽疼痛、进食困难等症状，平均生存期6个月。据文献报道，食管癌长度≥5cm者，10%为局限性，15%为局限广泛，75%有远处转移。因此，对于中晚期病人，应根据CT、MRI了解病灶浸润范围，综合考虑252Cf中子后装与外照射的剂量分配，以提高局部剂量、改善局部控制率；对远处转移倾向明显的病人放疗结束后可配合化疗。
放疗后产生的放射性食管炎、食管黏膜溃疡、食管狭窄的发生率分别为43.6%、5.1%和23.1%，发生的平均时间分别为3.5周、2个月和5.1个月。并发症的发生与每次腔内照射的剂量有关。影响中子相对生物效应的因素主要有中子能量、剂量率、每分次剂量及受照射组织类型。中子的RBE值随每次使用剂量的减少而增加。为减少并发症的发生，可增加治疗的分次剂量，减少分割次数；其次，使用带有气囊的施源器，增加施源器直径可降低食管黏膜的照射剂量。由于晚反应组织的RBE高于早反应组织，治疗中易出现远期并发症。食管癌放疗后远期并发症的发生情况尚在观察中。
