痔是肛肠科最常见的疾病，占所有肛肠疾病的87％[1]。环状混合痔是痔的最严重阶段，以便血、反复脱出甚或嵌顿为主要症状。外剥内扎术是目前临床治疗混合痔最常用的术式之一。环状混合痔是肛肠科手术的难点，采用外剥内扎术治疗环状混合痔，因痔核间的不明显分界，若切除过多，不易保留足够的皮桥及粘膜桥，易致肛门狭窄和肛门感觉功能障碍；若切除不足，易导致复发等。
保留多少宽度的粘膜桥才合适？以往的文献[2]中大多指出痔体之间留下的正常皮肤粘膜桥0.5cm以上。但笔者在临床工作中发现尽管保留了0.5cm的粘膜桥，但是环状混合痔患者术后肛门狭窄，需要扩肛的仍不是少数。笔者观察了50例行混合痔外切内扎术的患者，现将情况汇报如下：
1 资料与方法
1．1研究对象：收集2011年6月至2014年7月期间在江苏省溧阳市人民医院肛肠中心（燕山分院）行混合痔外痔切除内痔结扎术患者50例，所有病例符合《痔临床诊治指南(2006)版》混合痔诊断标准[3]。肛检：内痔核较大，数量在三个以上或呈环状，肛外痔突出明显，呈多处或环状分布年龄23～76岁，美国麻醉师协会(ASA)评级I～Ⅱ级。有严重高血压、冠心病、消化性溃疡、出血性疾病和凝血机制、肝、肾等功能异常及腰麻效果不佳者排除。50例患者按随机数字表法分为2组，对照组( 25例)，治疗组(25例)。2组患者年龄、体质量、性别等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1．2治疗方法：
1．2．1术前准备 术前准备按一般痔手术要求进行，排除手术禁忌证。本组有高血压、糖尿病、冠心病史者均自行长期服药治疗。
1．2．2手术方法 患者取俯卧折刀位，肛门手术常规皮肤消毒，病例均在腰麻下完成手
术。具体操作如下：（1）麻醉满意后消毒肛周及肛内，牵开肛门，观察痔核分部大小以及痔核间分界，设计切口。（2）做梭形或者放射状切口切除外痔，向齿线方向剥离，分离至齿线上，用弯血管钳与直肠纵轴平行将痔核及内痔一并夹住，7号线纷缝扎或牢固结扎。扎紧后切除痔核，可按自然分界线分段，方法同上。但要求结扎处不位于同一平面。对照组保留的粘膜桥宽度在0.5cm-0.8cm之间，治疗组保留的粘膜桥宽度大于0.8cm。（3）术毕伤口放置凡士林油纱布引流，纱布加压包扎固定。术后每日换药直至伤口痊愈。术后不常规使用缓泻剂及开塞露灌肠。（4）记录每位患者术后第1、2、3、7天排便的疼痛程度，记录住院期间是否有漏气漏液情况，记录出院时创缘水肿情况，以及患者是否扩肛。
1．3评定指标：术后排便疼痛采用视觉模拟评分法(VAS) [4]评价术后首次排便疼痛程度(0为无痛，10为难以想象的剧烈疼痛)。无漏气漏液记为0分，有漏气无漏液记为1分，有漏气漏液记为2分，有漏便记为3分。水肿：参照1975年河北衡水全国肛肠外科会议制定的水肿分级标准，拟定评分标准如下：(1)0分一术后创面未见水肿；(2)2分一术后创面水肿轻度，不影响活动；(3)4分一术后创面水肿明显，尚能活动，无明显的情绪改变；(4)6分一术后创面水肿严重，活动受限，影响情绪。术后排便顺畅，未扩肛记为0分，术后曾进行扩肛治疗者记为1分。
1．4 统计学方法：采用SPSS 13.0软件包对数据进行统计学处理。计量资料采用单因素方差分析。
2 结果
治疗组在术后第1、2、3天排便疼痛程度上低于对照组(P<0.05)，并且对照组创缘水肿明显高于治疗组(P<0.01)，并且对照组术后需要扩肛者明显多于治疗组(P<0.01)见表1。术后对照组和治疗组肛门漏气漏液差异无统计学意义，对照组与治疗组第7天排便的疼痛程度无统计学意义(P>0.05)。
表1 两组患者术后疼痛等各项指标评分比较
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组别 |
术后排便疼度程度 |
水肿 程度 |
漏气漏液 程度 |
是否 扩肛 |
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第1天 |
第2天 |
第3天 |
第7天 |
||||
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对照组 |
4.5±0.5 |
4.2±0.6 |
3.5±0.4 |
2.3±0.2 |
4.1±0.8 |
0.51±0.18 |
0.21±0.13 |
|
治疗组 |
3.1±0.4 |
2.5±0.5 |
2.5±0.3 |
2.1±0.5 |
2.5±0.5 |
0.43±0.22 |
0.11±0.08 |
3 讨论
通过以上数据观察，可见治疗组即保留的粘膜皮肤桥超过0.8cm者，术后排便疼痛程度较轻，特别是手术后早期的疼痛，并且水肿程度明显缓解，术后肛门狭窄，排便困难者少，故需要扩肛的患者明显减少。
虽然很多经典的教材上都明确指出，环状混合痔行切扎术时必须保留至少0.5cm的正常粘膜皮桥，可以避免术后肛门狭窄等并发症，但是笔者发现临床中许多的患者仍不能避免术后的扩肛治疗，国外有学者[5]报道混合痔外剥内扎术后并发肛门狭窄的概率大约2．9％的发生率。美国Ferguson医院于1979-1984年收治各种术后肛门狭窄患者212例，其中痔切除造成的肛管狭窄为186例(87 7％)。Parks指出，肛门口径的变化与痔核切除的数量有关。对于内痔痔核较大，数量较多（> 3 个）或呈环状的混合痔，结扎内痔后必定导致肛管内径显著缩小，加上术后创面挛缩等原因容易而致肛门狭窄。张东铭[6]也指出每切除1/12圈肛管粘膜，则肛管口径平均缩小(0.13±0.04)cm。王强[7]等研究结果表明每结扎一个痔核可导致肛管内径缩小0.5cm，患者混合痔术后肛门内径缩小是肯定的。随着肛垫理论的普及，痔手术实质是切除了部分的肛垫，肛垫[8]中含有丰富的神经末梢．如Krause终球和Pacinian小体：前者司温觉，后者司张力和压力的变化；还有少量Meissner小体司轻微触觉。切除过多的肛垫组织不仅可能造成肛门内径缩小，即肛门狭窄，也可以导致肛门失禁的发生。因为，盆底括约肌群自身收缩不能有效地密闭肛管，当肛门内、外括约肌均收缩时，肛管仍留有可见空隙，需要肛垫[9]辅助完成肛管密闭。躯体型感觉神经跨越齿线延伸于肛垫下缘，亦参与直肠内取样反射，直接作用于正常的排粪生理过程。研究证实[10]，当肛垫面积减少时可引起肛门失禁的发生，本研究显示，痔核结扎枚数大于或等于3枚，术后肛门失禁风险较高。
环状混合痔因为痔核数多，手术时稍有不慎就可能影响患者术后的肛门功能，所以应该慎之又慎。目前对于术后肛门功能的保护越来越重视，探索一种既可以彻底消除病症，又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向。
经典文献提出的0.5cm的粘膜皮肤桥，是基于当时的手术器械及环境提出来的，现在痔手术中普遍用高频电刀止血，术后切缘皮肤粘膜有类似于灼伤的过程，如果术中保留仅仅0.5cm的皮桥，那术后能存留下的皮桥应该小于0.5cm。且肛管内粘膜以及肛垫组织对患者术后的肛门功能有重要影响，故笔者建议应适当增加皮桥及粘膜桥宽度，但如果保留过宽的皮桥或粘膜桥，手术的彻底性就很难保证，所以寻找一个合适的粘膜皮桥宽度非常重要，故笔者建议应适当增加皮桥及粘膜桥宽度，以0.8cm为宜。
适当的增加皮肤粘膜桥的宽度可以明显缓解术后早期疼痛及水肿程度，考虑原因可能与降低了肛管内压力有关，原理与切开内括约肌相似，但是不会出现因为内括约肌切开后出现的肛门漏气漏液的情况，虽然这种情况不常常发生，但是文献中也常常看到[11]，特别是女性，行内括约肌切开后可能会出现有粪便弄脏内裤和不能节制的排气。而扩肛禁用于60岁以上的病人，因为扩肛按一定比例扩张了内外括约肌，所以患者排气排便的控制能力的损害是不可避免的，只是病人受损的程度如何。
综上所述，环状混合痔行外切内扎手术时，应设计好切口的位置及结扎的范围，适当多保留皮肤粘膜桥，特别是用高频电刀手术时，应保留至少0.8cm的皮肤粘膜桥，尽可能减少损伤肛垫组织，以更好的保护患者术后的肛门功能，减轻患者术后早期的疼痛，及水肿的程度，降低患者术后需要扩肛的风险。
参考文献：
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[2]芮洪顺，勾振堂，芮冬.肛肠脱出性疾病诊疗精要[M].中国医药科技出版社，2010：80-140.
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[4]庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学．3版．北京：人民卫生出版社,2003：2546—2547．
[5] 贾兰斯，李俊姣,范学顺.肛门狭窄的中西医诊疗研究进展[J].中日友好医院学报,2014, 28(5):308-310
[6]张东铭，王玉成. 盆底与肛门病学［M］.贵阳：贵州科技出版社，2000，398-404
[7]王强，王元和. 肛肠外科学-理论与实践［M］. 北京：人民军医出版社，1998，328-330
[8]张东铭．痔的现代概念．中华胃肠外科杂志，2001，4(1)：58-60
[9]Lestar B，Penninckx F，Rigauts H，el a1．The internal anal
Sphincter can not close the anal canal completely．Int J
Colorectal Dis，1992，7(3)：159-161．
[10]Thekkinkattil DK，Dunham RJ，O’Herlihy S，et a1．Measurement of anal cushions in idiopathic faecal incontinence．Br J Surg，2009，96(6)：680—684．
[11]Marvin L.Corman,结肠与直肠外科学[M].人民卫生出版社，2002，193-199
