细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏造成的化脓性病灶,病死率仍高达11%-31%,死亡原因主要是败血症或感染性休克,静脉使用抗生素是一切治疗手段的基础和前提。脓肿较小或尚未局限液化时,可单纯依靠全身使用抗生素治疗。若病程较长,脓肿壁增厚,脓腔与肝血窦隔离,抗生素则难以进入脓腔发挥作用,或者脓肿较大(>5cm),脓液量多,或形成多发性脓肿时,单纯的抗生素并不能完全控制感染,同时进行脓液引流就成为必要。传统的开放引流由于创伤及麻醉风险大、恢复时间长、并发症多等原因,一部分逐渐被微创介入治疗取代。
肝脓肿介入治疗的方法:
1、经皮肝穿刺抽脓术 适用于直径不超过5cm的单发性脓肿。彩超对肝脓肿的诊断有较高准确性, 超声引导下穿刺更为诊断提供了科学可靠的依据, 同时还提供了安全高效的治疗手段, 集诊断与治疗于一身, 是肝脓肿首选的检查治疗手段。
2、经皮肝穿刺置管引流术 当脓肿液化不完全或脓液黏稠且有坏死组织,估计脓液不易一次抽尽时,应考虑置管引流,便于多次抽吸注药。
介入治疗的适应证:
影像学诊断和定位明确,脓肿壁形成,病灶已液化且直径超过3.0cm,凝血功能正常,未合并需手术处理的腹腔内疾病(如胆道结石),以及全身状况差不能耐受开腹手术者均可考虑行介入治疗。若直径在3-5.0cm,大多数脓肿经一次穿刺抽脓即可获理想疗效。对于直径>5.0cm的脓肿,则需采用置管法持续引流,避免反复穿刺增加患者痛苦和并发症机会。对于脓腔较大、脓液稠厚的情况,可考虑留置双腔引流管,向一管内灌注生理盐水加抗生素溶液进行冲洗,另一管接负压吸引,可使冲洗引流互不冲突,避免脓腔压力过大及引流管堵塞并发败血症或腹膜炎。但也有学者主张对直径>5cm的单发性脓肿首选开放手术引流。多发性脓肿脓腔往往相互沟通,一般先对较大脓腔(>3.5cm)进行置管引流,缓解全身感染症状,其他脓腔亦会随之缩小甚至消失。亦可对直径<3.5cm的脓肿行一次性穿刺抽脓注药。对于多发性脓肿或脓腔较大呈多房分隔的脓肿,也可同时置入两根导管或分两次置入导管,使每个脓腔都得以充分引流。直径<3.0cm的较小脓肿,可不通过穿刺置管引流,经一般抗感染及对症支持治疗多可治愈。
介入治疗的失败原因及并发症:
引流效果不明显,术后3天患者仍高热未退时,则需要考虑是否存在合并的胆道梗阻,造成细菌的胆血反流。同时仔细检查有无多发性肝脓肿存在或肝脓肿合并胰腺脓肿、膈下脓肿等肝外脓肿。穿刺置管期间,应密切关注观者的脉搏、呼吸、血压和腹部体征,一旦出现面色苍白、出冷汗、腹胀或引流管内见血性液体则很可能为出血征象;若出现呼吸困难、口唇发绀可能为穿刺不当造成肺损伤,需给予紧急处理。
介入治疗的禁忌证:
包括特殊部位,如尾状叶、膈顶部及左外叶的脓肿;脓肿已破溃造成腹膜炎或破入胸腔形成脓胸;脓肿并发胆道出血、胆道梗阻和急性黄疸;脓肿性质不明或同时合并肝硬化腹水、肝癌或肝内胆管结石等,均列为介入治疗的禁忌证。
介入治疗减少了手术创伤和病人痛苦,降低了麻醉风险,为高龄患者以及伴有严重内科疾病全身状况差、不能耐受手术者提供了治疗机会。同时缩短了病程,避免长期卧床,减少了伤口感染的机会,也降低了住院费用。穿刺置管在B超监控下进行,准确性高,进针时可任意调整方向,选择最佳角度,避开重要脏器及管道结构,减少了医源性损伤。同时B超可清晰显示引流管位置以及药液在脓腔内的弥散情况。抽出的脓液送细菌培养和药敏,可指导抗生素使用,还可同时进行组织活检或脱落细胞学检查。脓腔内注射抗生素提高了局部药物浓度,增强了灭菌效果,可迅速控制炎症,促进脓腔愈合。脓肿壁最大程度地保持完整,避免了不必要的脓液扩散。总之,介入治疗细菌性肝脓肿是一种安全有效的方法,比传统开放手术具有明显优势。
细菌性肝脓肿的治疗应采用个体化原则。介入和手术各有所长,经皮穿刺抽吸术和置管引流术适应证亦有不同。但目前对具体适应证的问题尚缺乏一致意见,有待完善并统一。目前所采用的穿刺应引流管管径较细,当脓液较稠厚时往往引流效果有限,如何选择合适尺寸的穿刺针及引流管,才能既使组织损伤减到最小同时保证通畅引流,以及必要时是否可采用置双管引流的原理,同时进行多点穿刺以利脓腔冲洗,也是未来需要解决的问题。