颈部淋巴结肿大是很常见的临床体征,也是患者常见的就诊主诉之一。大多数肿大淋巴结经过证实是良性的,但是也有一些经过病理诊断为转移癌。如果遇到这种情况,该如何进行下一步诊疗?
首先,原发不明的颈淋巴结转移癌的首要临床目标就是寻找原发灶。在诊治过程开始前,主诊医生应与患者(或家属)就病情进行充分的沟通。寻找原发病灶是此类疾病最重要的临床目标,而这一过程可能非常艰难,甚至有一部分患者做了很多检查(包括昂贵的PETCT)都可能找不到原发病灶,因此医生应提前把检查过程的艰难和可能出现的结果告知患者。只有患者与医生充分信任,临床诊疗才能顺利进行。
第二,病史收集。患者应尽可能提供详细的病史,如上呼吸道及消化道的症状,包括咽痛,吞咽疼痛,进食困难,声音嘶哑,气短,听力损失,鼻堵,鼻出血或涕中带血,嗅觉下降,头痛等情况。告知医师包括头颈部肿瘤病史或身体其他部位病史,包括皮肤癌,黑色素瘤或甲状腺癌病史等,是否有放射线接触史等,主诊医师应该详细地询问和记录,有时一个不经意的症状可能具有很强的指向性,这也要求主诊医师具有敏锐的临床判断能力。
第三,细致全面的体格检查。头颈部检查包括鼻腔,耳道,鼻咽口咽下咽的检查,除外视诊外,要用触诊检查口腔和舌根,这可能会给患者带来不适;检查头皮和颈部皮肤,双侧腮腺,颌下腺和甲状腺;检查颈部的淋巴结,包括大小,数量,位置等。全身的检查包括胸部,腹部,乳腺,甚至包括腹股沟。体格检查应细致,笔者曾遇到过一例患者,鼻咽镜检查未发现病灶,后来通过触诊发现舌根可疑病灶,再次复查鼻咽镜,使用特殊模式才发现了原发灶。因此再昂贵的检查都不能替代主诊医生细致全面的体格检查。
第四,逐步的辅助检查。检查项目包括颈部超声,鼻内镜,鼻咽镜,胃镜,胸片,增强CT或MR,甚至包括PET-CT等等。主诊医师应该根据患者颈淋巴结转移癌的病理类型,部位和分化程度首选一些检查,待结果回报后再考虑进一步的检查。有可疑的病灶应该建议患者穿刺或活检,绝对不应一次性开完直接交给患者去做。
(本文仅供参考不作为临床治疗依据;转载时请注明作者及来源)