【摘要】 目的 探讨嗜铬细胞瘤术前准备。方法 1980年～2002年，286例嗜铬细胞瘤患者术前准备的回顾性分析，术前208例, 使用酚苄明，78例使用压宁定，用药时间2～9周，平均6周。28％的患者术前加服β-受体阻滞剂控制心率。结果 254例患者血压稳定在16/10.7kpa左右；无阵发性血压升高，心悸，多汗等现象；体重呈增加趋势；心率控制在80~85次/分钟；外周微循环明显改善。肿瘤体积大小与功能和用药时间长短无明显关系。 32例术前2周发生高血压危象；多数病例麻醉诱导和术中挤压肿瘤时，血压仍发生波动，最高可达38/24kpa，但是较易控制，术后血压平稳。结论 充分的嗜铬细胞瘤术前准备是保证麻醉、手术中及术后血压易于控制、平稳、减少心血管并发症和死亡率的关键，其标准有待于进一步研究。
【关键词】 嗜铬细胞瘤 a-肾上腺素能阻滞剂 术前准备
【Abstract】 Objective To investigate the preoperative preparation of pheochromacytoa. Methods From 1980 to 2002, total 286 cases of pheochromacytoma were retrospectively reviewed and studied for preoperative preparation。 Phenoxybenzamine and Urapidil were given 208 and 78 cases of pheochromacytoma respectively during preoperative stage, last for two weeks to nine weeks, average time is six weeks。 28% of all cases were gave ß-adregeric blocker for the control of Heart rate。 Results Blood pressure of 254 cases remain stable at level of 16/10.7 Kpa up and down. No paroxysmal hypertension, no palpitations and sweating were occurred after given ɑ-bloclcade。 Heart rate remain at 80-85 times/min. No arrhythmias was occurred。Peri-microcirculation were obviously improved.The size of tumour volume is not related to its function and the time of preoperative preparation. 32 cases occurred hypertensive crisis during two weeks。 Most of all cases with pheochromacytoma still have unstable blood pressure changes when anesthesia inducer and crash tumor during operation。 Sometimes blood pressure is up to 38/24 kpa.However,it is easy to control. Postoperative blood pressure extremely remain stable .Conclusions The effective preoperative preparation of pheochromacytoma is extremely important key factor for the safety and success during anesthesia and operation . The best reasonable standard of the preoperative preparation with pheochromacytoma need further research in the future。
【key words】pheochromacytoma a-adrenergic blocker preoperative preparation
1980年～2002年本院共收治嗜铬细胞瘤病人286例，均获成功的手术治疗，无严重手术后并发症和死亡病例，疗效满意。现将我们近年来对此病手术前准备的体会报告如下：
临床资料
本组嗜铬细胞瘤患者共286例，男性182例，女性104例；年龄７岁～６７岁，平均年龄４７.８岁；儿童（〈１４岁〉2６例，成人260例；肾上腺内235例（占８２.2％），肾上腺外51例（占１７.8％），有家族史者2３例；有症状者2５４例，无症状者32例；持续性高血压阵发性加剧者112例，阵发性高血压者１42例，主要表现有高血压，平均26—30／16—20Kpa，最高达38/24Kpa，高血压发作时常伴有剧烈头痛，头晕，胸闷，心悸，多汗，手足厥冷，甚至有濒死感。少数患者可并发心衰，伴有心律紊乱，心肌梗死和糖尿病。所有病例均获手术切除肿瘤，病理证实为嗜铬细胞瘤。
方法与结果
术前药物准备方法：常规采用a-肾上腺素能阻滞剂，初始用药及剂量酚苄明１０mg q8h,或压宁定３０mg q8h,根据血压情况调整剂量，如患者术前心率>100次／分，给予心得安１０mg tid.一般要求血压控制在１６／１０.7kpa左右，心率控制在８０次／分左右。本组286例患者，采用酚苄明作术前准备208例，压宁定治疗78例。患者从高血压状态降至正常血压，酚苄明组平均约2周，压宁定组约1周，术前药物准备时间最短2周，最长9周，平均6周，28％的患者需加服β-受体阻滞剂控制心率，，常用心得安，使心率控制在80~85次/分钟。肿瘤体积大小与肿瘤的临床功能表现和术前准备用药的剂量和时间长短无明显关系。254例患者血压是否稳定在16/10.7kpa左右；无阵发性血压升高，心悸，多汗等现象；体重呈增加趋势；红细胞压积减少<45%；此外患者若感觉有轻度鼻塞，四肢末端发凉感觉消失或有温暖感，甲床由治疗前的苍白转变为红润。32例在术前准备期间发生高血压危象者，均发生在用药2周以内；虽经充分术前准备，麻醉诱导和术中挤压肿瘤时，多数病例血压仍发生波动，最高可达38/24kpa，但是较易控制。术后血压平稳，未发生难治性低血压、心血管并发症和死亡患者。
讨论
一、充分有效的术前药物准备的病理生理基础和必要性
60—70年代，嗜铬细胞瘤手术死亡率高的主要原因是由于在麻醉诱导或挤压肿瘤时可产生严重的高血压危象，心衰，甚至发生脑溢血；在切除肿瘤后，可发生难以控制的低血压，甚至休克死亡【1】。80年代以前手术的并发症和死亡率高达13%，近年20余年来，随着人们对嗜铬细胞瘤病理生理特点认识的不断提高，发现充分、有效的术前准备是降低手术并发症和死亡率最主要的因素之一,使手术并发症和死亡率降低到1-5%左右【2】。目前认为嗜铬细胞瘤可分泌大量的儿茶酚胺类物质，如肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺等，致使患者外周微循环血管床长期处于收缩状态，血容量减少，并引起高血压。病人受精神刺激，剧烈运动或肿瘤被挤压，血儿茶酚胺类物质剧增，可产生严重的高血压危象，并发心衰，肺水肿，脑溢血等严重后果。手术切除肿瘤后，血中儿茶酚胺物质骤减，微循环血管床突然扩张，使血管容积与血管量不相称，而发生低血压，甚至休克死亡。因此，近年来，术前采用a-受体阻滞剂阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应，降低血压，使微循环血管床扩张，血容量减少的病理生理变化得到生理性调整与补充，在肿瘤切除后，使血压平稳，避免难治性低血压休克的发生【3～4】。本组208例患者采用酚苄明78例压宁定作术前药物扩容治疗后，所有患者在麻醉诱导和术中血压波动易于控制，术后血压平稳。由此说明充分、有效的术前a-肾上腺能受体阻滞剂的应用，是提高嗜铬细胞瘤手术的安全性，降低死亡率最为关键的因素之一
二、评估术前准备是否充分的标准?
本院术前准备常用酚苄明或压宁定，一般酚苄明初始剂量10mg q6h或q8h,压宁定30mg q6h或q8h临床上主要根据患者心率，血压的变化及微循环改善情况来调整药物剂量，评估术前准备是否充分。从本组病例用药情况来看，酚苄明，压宁定均疗效肯定。酚苄明引起体位性低血压的副作用较压宁定明显。如心率大于100次/分加用心得安10mg q8h,控制心率在80~85次/分左右。近年来，有人用胺酰心胺、美多心安以及Esmolol,效果优于心得安。由于β-受体阻滞剂可使α-1受体敏感性增加，有时可导致肺水肿、高血压，故不宜于α-肾上腺能受体阻滞剂应用前单独使用β-受体阻滞剂。本组术前准备时间平均6周。有些单位术前准备通过输液补充血容量，减少用药量，缩短术前准备期。我们对一些术前药物准备时间短的患者或效果不佳者，配合补充血容量的方法，可相互弥补单独应用一种方法的不足。【4】从本组病例临床资料总结来看，我们认为术前准备是否充分可依据的标准为：血压是否稳定在16/10.7kpa左右；无阵发性血压升高，心悸，多汗等现象；体重呈增加趋势；红细胞压积减少<45%；此外患者若感觉有轻度鼻塞，四肢末端发凉感觉消失或有温暖感，甲床由治疗前的苍白转变为红润。这些现象表明微循环灌注良好，术前准备较充分，可以考虑麻醉、手术。本组病人一般术前用6周左右a-肾上腺素能阻滞剂，同时发现肿瘤体积的大小与其功能表现和术前药物准备时间的长短和剂量没有明显的关系。
目前也有学者认为术前用药与不用药，在术中平均血压参数差别无显著性，提出术前不需采用a-受体阻滞剂阻断的观点【1】。因为现代麻醉水平和ICU监测技术水平完全可以控制麻醉和手术中高血压危象的发生，避免术后持续难治性低血压。过去因此而死亡的病例主要是对嗜铬细胞瘤引起的病理生理改变认识不清和术中、术后监测、控制高、低血压手段的缺乏【5】。对此观点，有待于大量临床实践后再予以评价。本组病例有一例嗜铬细胞瘤破裂出血，未作术前应用a-受体阻滞剂阻断准备，急诊手术切除，术中血压发生高血压危象，术后平稳，恢复良好。本组病例不论术前准备多久，大多数在麻醉诱导和术中挤压肿瘤时，还是有波动。因此，提示药物术前准备不可能绝对彻底改善微循环至正常水平。
三、高血压危象的处理
嗜铬细胞瘤患者术前发生高血压危象的诱因有情绪紧张、肿瘤区域受到不良刺激，如碰撞，挤压，体位不当，药物剂量不足，以及各种不恰当的护理操作。膀胱嗜铬细胞瘤患者，在排尿时，亦可发生高血压危象，针对这些因素，我们采取以下预防措施：
1.心理治疗
一般在诊断明确后，尤其在定位诊断明确后，患者知道自己高血压是由肿瘤引起，并且需要手术，这无疑对患者来说会造成紧张，焦虑和恐惧的心理，易诱发高血压危象的发生。因此，在病人入院一开始，尤其在明确诊断后，一定要热情接待病人，给予安慰和鼓励，并向患者说明不良刺激会诱发高血压危象的危险，同时应该向患者说明嗜铬细胞瘤与其它肿瘤的不同，虽然肿瘤一般体积较大，但手术治疗效果最好，而且大部分约90%是良性肿瘤，我们通过向病人细致的解释，绝大部分患者可消除过分紧张的情绪，减轻心理压力。
2.避免不良的机械刺激：
对肿瘤体积较大的患者，尤其腹主动脉分叉处及膀胱等部位的嗜铬细胞瘤更应注意，在进行体检、护理操作检查时避免刺激肿瘤区。对膀胱嗜铬细胞瘤患者要求不要忍尿，排尿时一定要有家属或护士监护，防止在排尿中突然发生高血压危象，以便及早发现和处理。便秘患者，要及时服用通便药物，避免便秘时，增加腹压诱发高血压发作。
3.及时处理高血压危象，避免心血管并发症
病人一旦发生高血压危象，采用心电监护观察病人血压，心率，立即给予酚苄明或压宁定口服，有时配合使用心痛定效果更佳。若一日之间高血压发作频繁，应及时增加a-受体阻滞剂的用量。我们常使用注射泵输注压宁定，并密切观察随时调整泵入速度，且调整服药时间，要求护士看病人服药到口，密切观察血压，心率，如心率大于100次/分，加服心得安。对存在窦性心律失常可滴注利多卡因，心功能不全患者，须准备除颤器，以防不测。同时应注意患者有无心衰，肺水肿发生。
四、继发性糖尿病处理：
由于嗜铬细胞瘤瘤体大量分泌儿茶酚胺类物质，交感神经兴奋，导致胰岛素抵抗，使部分病人出现糖尿病，针对此种情况，我们在饮食上根据病人的身高、体重计算出病人每天需要的热卡量，按糖尿病饮食进餐，并定期测血糖，教会病人测尿糖，必要时加用降糖药物，交待病人一定要注意饭前30分钟服药，并观察有无低血糖反应，一旦出现应立即服糖，不能缓解时，可静脉推注50%葡萄糖40-60ml.
五、防止发生体位性低血压：
嗜铬细胞瘤患者在应用a-肾上腺素能受体阻滞剂过程中，有时突然的体位变化可出现体位性低血压而发生晕厥。护理上应告知起床、站立等发生体位变化时，动作不要过猛，明确告知病人突然改变体位的危害，以保证术前准备过程中不发生意外。
总之，我们认为在嗜铬细胞瘤术前准备过程中，根据本病的病理生理特点，合理应用a-受体阻滞剂阻断和β-受体阻滞剂，预防和及时处理高血压危象及相关并发症，使病人能够尽快地将血压控制在稳定状态，才能保证手术的成功。
参考文献：
1．James CU,David AG,Bravo EL,et al.Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern era.J Urol,1999,161:764-676.
2．Stenstrom, Kutti J. The Blood volume in pheochromcytoma. Acta Med Scand, 1985,218:381-383.
3．Malome MJ,Libertino JA,Tsapatsaris NP,et al. Preoperative and surgical management of pheochromocytoma.Urol Clin North Am,1989,16:567-570.
4．苏建党，尤国才·嗜铬细胞瘤的围手术期准备，中华泌尿外科杂志，1996，17：224－226。
5．Richard EG,James AO Jr,Geoge WH Ⅲ,et al. Clinical experience over 48 years with pheochromocytoma. Ann Surg ,1999,229:756-766.
