慢性功能衰竭是包括原发性肾小球疾病如慢性肾炎、继发性肾小球疾病如高血压肾损害、糖尿病肾病在内的多种肾脏病的最终发展结局。老年人由于年事增高，各种致肾损害的原发疾病发病率较高，致老年肾功能衰竭的发病率也较青年人高，且以继发性为多见，使肾功能衰竭成为严重影响老年人生活质量乃至生命的一个重要的综合征。我们临床应用中西医结合疗法治疗老年慢性肾功能衰竭，可以较长时间延缓慢性肾功能衰竭发展到尿毒症而不至于进行透析等替代疗法。现简介如下：
一、老年肾衰的病因病机
老年肾功能衰竭为各种肾脏损害的结局，慢性肾衰属于中医学的“关格”、“癃闭”、“虚劳”、“溺毒”等范畴，其病机扑朔迷离，证候错综复杂。其基病机本为本虚标实之证。虚实交结互见贯穿于本证发生发展的始终。通常病情稳定时表现为以正虚证侯为主，虚主要表现为阴、阳、气、血不足及五脏六腑的虚损，肾衰进展时或终末期表现以邪实为主或正虚夹杂。并常由于外感或劳累等因素引发本病或至本病迅速加重。
《素问·上古天真论》曰：“丈夫八岁肾气实，发长齿更；…五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”由于老年人自身的生理病理特点，本虚常表现为脾肾阳（气）虚，老年人脏腑气血日益亏损，尤以肾气虚损为甚。肾气亏损，各脏腑组织失于温煦，而出现肾阳式微之征。同时在虚证的基础上多夹有瘀血、水湿、湿浊、痰湿等证。我们临床观察脾肾气虚是慢肾衰最常见的证型。由于慢性肾脏疾病发展缓慢，病程冗长，“久病多虚”，“久病多瘀”，不论是气虚或阴虚，往往由于阳损及阴，阴损及阳，多可合并气阴两虚。且老年慢性肾衰的发生发展过程中多合并血瘀的证侯。正如《素问·阴阳应象大论》所云“年四十而阴气自半，起居衰矣；年五十，身重，耳目不聪明矣；年六十阴痿，气大衰，九窍不利”。老年肾功能衰竭气阴不足也较常见。
就脾肾气虚而言，肾气虚不能温煦脾气，脾气虚损则湿阻于内，其本是脾肾气虚，其标是湿阻及蕴热，如再兼夹多种邪实，如湿浊、瘀血等，必然使慢肾衰的病机更加复杂。
诸种邪实的由来，则是或为外来（外感），或由内生，不外湿、痰、瘀、浊、毒等邪。由于脾肾气，脾气虚不能健运，水湿不能正常运化敷布，肾失其正常化气行水、升清降浊之职，则水湿内停，致气机升降失司，三焦阻遏，浊毒壅滞。
水湿内停，“水病及血”，加之“久病伤络”，终致络阻血瘀；亦可由于脾失健运，肾失温化，以致水湿内生，聚湿成痰，朱丹溪云“痰之为物，随气升降，无处不到”，痰浊或壅滞于肺，或蒙蔽心窍，或停留于胃等，从而形成多种慢性肾衰的临床表现。若肝肾阴虚，则致阳亢、内风、毒热，更伤阴津；若阴阳两虚，或阴损及阳、或阳损及阴，致阴阳两损，则病机变化更为复杂，导致各种变证发生，促使病情恶化。邪实加重正虚，正虚又生邪实，如此恶性循环，终至邪实泛滥，正气不支，本病若治不得法，则预后不佳。
二、老年肾衰的发病特点
早期诊断是及时治疗和防止慢性肾衰病情恶化的首要因素。但由于老年慢性肾衰临床表现多样，病程持续较长，且在早期无特定症状，多隐匿起病，故老年慢性肾衰多无明显发病规律。临床慢性肾衰病人很少能及时看肾脏病专科门诊。现时的普通体检也多无血肌酐、血尿素氮之项目。故多数患者以原发病为主诉而长期得不到正确诊断与治疗。我们通过长期临床观察发现，多数老年慢性肾衰以高血压、糖尿病、贫血、心衰，甚至消化道症状而多分别就诊于心血管科、内分泌科甚或消化科。加之其产床表现并无十分明确之规定，加之初诊医师为非肾专科医师，故此十分容易漏诊与误诊。早期诊断比较困难。因此加强对相关学科医生培训，提高他们对老年慢性肾衰的认识，在体检项目中加上血肌酐和血尿素氮，是及早发现慢性肾衰的较好办法之一。
老年慢性肾衰临床以脾肾气虚证型多见。患者在疾病发生发展过程中常出现面色苍白或萎黄，疲倦乏力，甚至恶寒怕冷，并多见腰膝酸软，纳呆腹胀，口淡无味等。笔者以往的临床研究发现脾肾气（阳）虚占43.0%，气阴两虚占32.9%，肝肾阴虚占5.1%，阴阳两虚占19.0%，各夹有瘀血、水湿、湿浊、痰湿等证。我们临床观察脾肾气（阳）虚是慢肾衰最常见的证型。
同时老年肾功能衰竭的并发症较多，多数患者在长期疾病过程中并发较为严重的贫血，心衰等
三、老年肾衰的防治要点
重点在防，其治疗的根本目的不是治愈肾衰，而是采用中西医结合疗法延缓肾衰的进展速度，尽可能推迟进入肾脏替代疗法。影响肾功能衰竭进展的因素较多，如西医所讲的高血压，糖尿病肾病的高血糖状态，狼疮性肾炎的狼疮活动等，如果及早发现肾功能衰竭的存在，可以针对这些原发疾病或加重因素，采用有针对性的治疗措施，完全可以阻止慢性肾功能衰竭的发展。
如果诊断为慢性肾功能衰竭，则需要根据其病情不同，分阶段而采取中医一体化的治疗方案。对于老年慢性肾功能不全代偿期或失代偿期，甚或肾功能衰竭期，多可以采取保守疗法。即使用中医辩证论治，并根据并发症的不同采用适当的降压，补充钙剂，纠正贫血等对症治疗的前提下，使用灌肠等外治疗法进行综合治疗。西药通常可采用ACEI类药物如洛丁新，依那普利，ARB类药物如代文、科素亚等。中成药可选用金水宝，尿毒清等。
根据老年慢性肾衰的临床表现及证侯分析，通常将其分为下述几型辨证治疗。
1．脾肾气（阳）虚，湿浊内滞型：治宜健脾补肾，方选参苓白术散合右归丸加减，药用：人参、茯苓、白术、山药各12g，扁豆9g，薏苡仁、砂仁、肉桂各6g，杜仲9g，枸杞、山茱萸各10g。易感冒者加黄芪15g，白术10g，防风9g益气固表；尿蛋白量大者加金樱子20g，蝉衣15g；腹痛即泻，手足欠温者加炮姜9g温中散寒；纳差腹胀者加广木香9g，麦芽12g；腰酸痛者加怀牛膝9g，加重杜仲20g强筋壮骨止痛。纳差便溏，五更泄泻者加补骨脂、肉豆蔻各12g；夜尿频、小便清长者加炒山药、芡实各12g；水肿重者加猪苓12g，泽泻9g，茯苓皮30g；气虚甚者加黄芪9g，党参12g。
2．肝肾阴虚型：治宜滋养肝肾，方选六味地黄丸合二至丸加减，药用：熟地12g，山茱萸9g，山药9g，泽泻9g，茯苓9g，丹皮9g，女贞子9g，墨旱莲12g。头晕耳鸣者加怀牛膝12g，白芍9g，何首乌12g；心烦失眠者加炒枣仁20g，夜交藤12g；头痛眩晕者加天麻15g、钩藤12g；手足心热者加地骨皮、龟版各12g。
3．气阴两虚型：治宜益气养阴，方选参芪地黄汤加减，药用：人参、黄芪各12g，熟地15g，山茱萸20g，丹皮、茯苓、泽泻各9g。水肿重者加大腹皮12g，白茅根30g,茯苓皮30g；腰膝酸软者加杜仲20g、狗脊12g；口干舌燥者，加天花粉20g，石斛15g，秦皮15g；有咳嗽，咳痰者，加黄芩12g，鱼腥草20g。睡眠不好，夜寐梦多者，加五味子6g。
4．阴阳两虚型：治宜阴阳双补，方选济生肾气丸加减，药用：熟地9g，巴戟天15g，山茱萸、石斛各12g，肉苁蓉10g，五味子9g，肉桂6g，茯苓12g，麦冬10g，甘草3g。伴有小便不利者加车前子(单包)20g，泽泻10g，茯苓皮60g；阴虚重者去附子，加山药12g，丹皮、泽泻各9g。
以上各型在治疗过程中均可以同时配合大黄胶囊，每次1～2粒，每日2～3次，根据大便次数调整用量，使每天大便保持2－3次为度。
对于伴有湿浊犯胃，呕吐为主要临床表现者，治宜清热化湿，和胃降浊，方选黄连温胆汤加减，药用：陈皮10g，半夏12g，茯苓20g，枳实10g，竹茹12g，砂仁10g，生姜5片，甘草、大黄(后下)各6g。伴有呕血者加白芷10g，三七粉5g。若出现肌痉挛，手足抽搐者加牡蛎(先煎)30g。对于伴有肝阳上亢型：治宜滋阴潜阳，镇肝熄风，方选镇肝熄风汤加减，药用：怀牛膝、代赭石(先煎)各30g，生龙骨、生牡蛎、龟版先煎、白芍、玄参、麦冬各15g，生麦芽6g，甘草10g。伴皮肤瘙痒者加地肤子、白鲜皮各12g；疲乏无力者加太子参、麦冬各12g。
灌肠疗法采用熟附子宫0g,大黄10g，海螵蛸15g，蒲公英15g，金银花15g加水煮取200ml药液，保留灌肠。每日1－2次。
针对大黄一味，老年患者用量不宜过大。大量临床与实验研究均证实其具保持大便通畅，减少毒素在肠道的吸收，促进尿毒症平素的排出，减少肾小球硬化，有保护肾功能的作用。《神农本草经》：“大黄苦寒，主下瘀血，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”笔者的经验是：粉剂可装入胶囊，以0.75～3ｇ/d为宜，水煎剂以15～20ｇ/d为好，患者服药后通常便质溏软，大便次数保持在2～3次/d，若次数过多，而且腹痛不适者，则应该将大黄的剂量稍减，为防止大黄的虚虚之弊，可在辨证用药的基础上配合使用大黄。当然也可使用生大黄泡水，适量内服控制大便次数也较方便，惟口感欠佳。
针对久病多瘀血的情况，尤其是糖尿病肾病或良性小动脉硬化性肾病引起的肾功能衰竭，活血化瘀是必不可少的。临床常用的有益气活血，行气活血，清热活血，补肾活血，解毒活血等法，常用的药物有：丹参，郁金，泽兰，当归，三七等。临床往往对疗效起圈套帮助作用。
教育病人采用优质低蛋白以减少毒素的的来源，但蛋白摄入量又不宜过低，以避免正气愈损，影响疗效，通常建议病人在中医综合治疗的基础上，每日摄取蛋白量控制在0.5-0.8g/kg体重。对于严重无尿或血钾＞6.5mmol/L的尿毒症患者，则果断进行血液透析或腹膜透析治疗，避免患者在短期内出现生命危险，以争取时间进行中西医结合治疗。
老年慢性肾功能衰竭患者特点明显，要给予充分重视，才能在临床上帮助更多的老年病友！
