【摘要】
目的 探讨超声内镜及超声内镜引导细针抽吸术对胃壁增厚但内镜活检阴性者的诊断准确性及其临床应用价值。
方法 对2008年1月至2010年12月间57例因发现胃壁增厚且常规内镜下活检无恶性依据而于我院消化科行超声内镜检查者的诊断结果及随访情况进行回顾性分析。从超声内镜下胃壁层次结构消失或增厚情况、病灶回声改变等声像学特征和超声内镜引导细针抽吸术或超声内镜引导活检诊断符合率等多方面探讨超声内镜对胃壁增厚可能病因的诊断价值。
结果 超声内镜能够清楚显示胃壁的厚度及层次改变，对胃癌诊断准确率达73.07%；行超声内镜引导细针抽吸术19例，获得阳性结果（恶性依据）9例，与最终诊断的相符率为50%。
结论 超声内镜结合超声内镜引导细针抽吸术尚不能作为鉴别诊断胃壁增厚性病变的金标准，但对诊断有一定的指导意义,EUS定位活检对诊断有一定帮助。
【关键词】胃壁增厚；超声内镜；细针抽吸术
【Abstract】 Objective To evaluate the accuracy and
the clinic application of Endosonography(EUS) and EUS-guided Fine Needle
Aspiration(EUS-FNA) in the diagnosis of wall-thickened gastric lesions with
negative malignant results of endoscopic biopsies.
Method A retrospective study was carried out in 57 patients who were found with thickened gastric wall of negative malignant endoscopic biopsies and underwent EUS from January, 2008 to December,
2010 in our hospital. Compare the ultrasonologic results with the surgical
results and end stastus of following. The diagnostic yield of EUS and EUS-FNA were characteristed by the disappearance of the layers or the changes of thickness of gastric wall, the characteristics of echo imaging, the results of EUS-FNA or EUS guided biopsy were recorded to evaluate the value of EUS in the diagnosis of lesions in the thickened gastric wall.
Results EUS could clearly demonstrate the changes of gastric wall , with the accuracy rate of 73.07% on gastric cancer; EUS-FNA underwent in 19 cases, with positive result in 9 cases(accuracy rate 50%).
Conclusion EUS with/without EUS-FNA is not a gold standard for the diagnosis of the lesions in thickened gastric wall, yet it still has some significance.
【Key words】Thickness of gastric wall; Endosonography；Fine needle
aspiration
胃壁增厚在临床上相当常见，导致胃黏膜增厚的疾病包括皮革胃、胃淋巴瘤、 Menetrier’s病、淋巴细胞性胃炎等，仅仅凭借临床症状，常规内镜表现及CT等影像学检查往往很难区分病变的良恶性，内镜下活检病理检查是诊断的金标准，但对某些沿粘膜下浸润性生长病灶有时难以取得阳性结果。超声内镜（EUS）检查及超声内镜引导细针抽吸术（EUS-FNA）大大提高了消化系疾病的诊断及介入治疗水平。本研究旨在通过对我院近年来EUS及EUS-FNA在胃壁增厚病变中的应用进行回顾性分析，以探讨该技术对胃壁增厚病变诊断的实际临床应用价值。
资料和方法
1.一般资料
自2008年1月至2010年12月间，共有57例因B超、CT及MRI等影像学检查发现或怀疑有胃壁增厚的患者而行常规胃镜检查于相应部位取活检病理无恶性发现者，于我院消化科行EUS检查，其中男33例、女24例，年龄18-80岁，平均53.28岁，其中行EUS-FNA共19例，EUS定位下行大块活检及深挖活检共10例。
2.设备
超声内镜采用Fujifilm 公司SU7000电子超声内镜系统或Olympus Aloka prosound SSD-α5电子超声内镜系统。穿刺针统一采用美国COOK公司超声内镜专用穿刺针（22G）。
3.方法
3.1术前准备：患者禁食4-6小时，常规检查出凝血时间。术前给予咽喉部局部麻醉，并视需要静脉注射地西泮（5-10mg）镇静，术中行心电监护监测生命体征及血氧饱和度。
3.2 EUS探查，EUS-FNA及病理学检查：超声扫描采用充盈法或直接接触法。患者取左侧位，胃腔清洗后先以超声内镜仔细观察胃黏膜内镜下表现确定可疑部位，然后抽尽胃腔内空气，注入脱气水300-500ml，使超声内镜头端置于幽门口后，开启超声扫描，以小探头超声和/或环扫型超声内镜对整个胃腔及病变处进行连续探查，首先了解病变部位、范围、胃壁层次结构、病变内部回声特点、与周围脏器血管的毗邻关系、有无胃壁外或腹腔干旁淋巴结及有无腹水等，随后选择合适病人（胃壁厚度≥10mm，穿刺距离合适，穿刺途径中无血管结构，患者无凝血功能障碍，并同意行细针穿刺检查）以线阵型超声内镜对病变进行EUS-FNA，穿刺前应用彩色多普勒了解病变内部及周围血流情况，特别是穿刺路径上有无较大的血管结构，并确定最佳的穿刺路径。在超声内镜引导下进行穿刺，给予5ml或10ml负压，穿刺标本送细胞学检查，如有组织条则送病理学检查。如EUS-FNA未能获得足够细胞量，则在EUS定位下行病理活检。其中，病变范围较大，有隆起改变者取大块圈套活检，病变浸润范围较深且周围未见血管者取深挖活检，以提高准确率。
4.确诊标准
4.1手术治疗者以术后病理结果为最终诊断。
4.2未行手术者以长期随访结果为最终诊断：病理检查未见肿瘤/恶性细胞的患者经正规抗炎治疗后症状消失，近期内（2-3个月内）再次内镜检查，半年至一年内各类影像学检查仍未获得恶性依据者最终诊断归入阴性类；内镜活检病理阴性患者在随诊过程中经内镜检查或其他各类影像学检查发现恶性依据的行手术治疗，以手术病理结果为最终诊断。
5.统计学分析
所有的统计分析均应用SAS9.0统计软件包完成。计量资料采用均数±标准差，率的比较采用Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
研究结果
1. 57例患者中大部分无明显临床症状，为体检发现异常（35人，占61.40%），其余患者表现为腹痛者7例（12.28%），消化道出血及消化道梗阻各6例（10.53%），出现明显消瘦 4例（7.02%），腹围进行性增大者 2例（3.51%），其中部分患者症状有重叠。
2. EUS结果及EUS-FNA结果
EUS下探查显示病变处胃壁厚度为5-40mm，平均14.44mm。行EUS-FNA 19例，其中获得恶性依据9例(1例仅以EUS-FNA为确诊依据），阳性率为47.37%（9/19）。
3. 57例中获得最终病理诊断者（包括再次内镜下活检及手术病理）共56例，1例最终以EUS-FNA结果为临床诊断(见表4)。EUS定位下行深挖活检5例，阳性率为60%（3/5），其中胃癌3例，胃淋巴瘤2例；行大块活检5例，阳性率为60%（3/5），其中胃癌4例，胃淋巴瘤1例。
本组胃壁增厚患者恶性病变中以胃癌（弥漫浸润型）为最终诊断者最多，其内镜表现为胃腔内充盈后扩张受限，胃腔狭窄，胃壁僵硬，粘膜粗糙，皱襞增粗糜烂，表面高低不平，有颗粒样增生，但也有部分患者内镜下表现不典型，无明显黏膜相改变；EUS下表现为局部或全胃壁正常结构弥漫性破坏、消失，胃壁增厚多超过1cm，胃壁代之以不均匀低回声改变多见，部分患者胃壁增厚但胃壁层次仍存在，以固有肌层有明显增厚。部分病例可见胃壁周围有肿大淋巴结及腹水。
经EUS初步诊断胃淋巴瘤共20例，其内镜表现以增殖性或溃疡性病灶多见，范围广泛，EUS下见病灶处胃壁明显增厚，所侵犯胃壁层次结构消失，病灶呈致密中等回声改变，免疫组化检查示病变大部分为弥漫性CD20阳性。
本组患者中有1例确诊为Menetrier’s病，其内镜表现为胃体和胃底部粘膜皱襞弥漫性粗大，呈结节样隆起，有较多粘液附着，EUS下见胃壁增厚达2cm，粘膜层-粘膜下层分层不清，代之以低回声改变，但固有肌层、浆膜层分层清晰且无异常增厚。临床上有上腹隐痛，低蛋白血症等典型表现，活检示胃粘膜上皮及胃小凹上皮增生为主，腺上皮细胞分泌活跃。
讨 论
本文回顾性分析我院3年来胃壁增厚行超声内镜检查的病例，与最终手术病理及随访结果相比较，分析EUS显示病灶不同特征及EUS-FNA获取的细胞学结果诊断。鉴于胃粘膜下隆起灶（SMT）多表现为胃粘膜下局限性实质性占位灶，而非以胃壁弥漫增厚为典型表现，故未纳入本研究。另外，目前CT对胃壁增厚良恶性的诊断准确性尚不高，临床上经CT发现胃壁增厚的患者一般先行常规内镜检查，根据内镜表现决定有无行超声内镜检查的指征。
浸润型胃癌是具有独特生物学特征和病理特点的一种胃恶性病变，其病理组织学特点为癌细胞弥漫性浸润胃壁，先累及粘膜下层，再沿胃壁的四周浸润扩展。病变自粘膜下层浸润至粘膜层，可伴有细胞间大量纤维结缔组织增生，引起胃壁广泛硬化。普通内镜下活检通常只能取到胃壁浅层粘膜，因此即使在内镜直视下反复活检也不易获得恶性依据，手术切除率低，预后不良。而胃淋巴瘤有来源于粘膜下层以及病灶多中心性的特点，确诊及分型需依靠免疫组化检查，普通内镜活检取材浅，取材少，易造成病理误诊、漏诊。尽管深挖活检能够获得比较深的组织标本，但也易出现穿孔及出血的可能。另一方面，大块活检也常常不能取到恶性依据[1]。本组病例中在EUS引导下行深挖活检及大块活检各5例，阳性率为60%，准确率尚较高，且能在活检前探查局部有无血管结构，尽量避免并发症的发生。
由于超声内镜能清晰地显示胃壁的层次结构及壁外部分异常征象，有文献表明超声内镜对胃壁层次结构的显示比CT更直观清晰[2-5]。文献报道EUS诊断胃癌与最终诊断符合率为85.7％。本组病例中EUS对胃癌的诊断符合率为73.08%。有统计数据表明粘膜下层及其以下层次的增厚，尤其是固有肌层都高度提示恶性病变，而粘膜层增厚与良性病变相关[6-9]。本组病例中胃癌（共19例）多表现为局部或全胃壁正常5层结构弥漫性破坏、消失，胃壁增厚多超过1cm，以不均匀低回声改变多见，其中5例出现粘膜下层及其以下层次的增厚，4例腹腔内发现液性暗区，5例胃周探查发现肿大淋巴结（在表5中可见）。以上EUS各异常表现在临床中有一定诊断价值，其中以胃壁层次结构消失的诊断价值最高（84.21%），但尚不能作为确诊依据。
胃淋巴瘤是最常见的发生于结外组织的淋巴瘤。胃淋巴瘤的EUS下分型较常规内镜下分型更准确，因为EUS不仅能观察胃淋巴瘤患者胃壁表面改变，同时能发现胃壁内的改变，EUS异常不仅出现在内镜所见异常及病灶周围，而且也能出现在内镜正常区域。Caletti等[10]曾报告运用超声内镜正确诊断原发性胃恶性淋巴瘤76例，灵敏度达 91%，特异性达 98% ，诊断正确率97%，但与皮革胃鉴别仍需依靠最终病理诊断。本组病例中经EUS诊断胃淋巴瘤共20例，诊断符合率为50%，2例伴胃壁外肿大淋巴结。浸润型胃癌和胃淋巴瘤是最需要内镜鉴别的胃壁增厚性病变，其内镜表现和超声内镜影像特征有很多相似之处，通过仔细观察发现，与浸润型胃癌相比，胃淋巴瘤多见于胃窦，可累及十二指肠。且由于胃淋巴瘤细胞较单一，EUS下见病灶内部回声较胃癌更致密均匀，与周围正常组织界限也相对清楚，表面回声增强程度较胃癌低，早期即可见胃壁外多发淋巴结，一般无腹水出现[11-13]。
Menetrier’s病是以胃粘膜过度增生引起弥漫性胃壁增厚的特殊类型胃炎，临床上非常少见。本组1例为68岁男性，体检发现低蛋白血症，CT示胃壁增厚。EUS下见胃体、胃底部胃壁明显增厚，以粘膜-粘膜下层增厚为主，病灶区呈低回声改变。病理示胃粘膜表面上皮及胃小凹上皮增生为主，腺上皮细胞分泌活跃。Menetrier’s病的胃粘膜改变限于胃底和胃体居多，以大弯侧为甚，并以强回声增厚和突起为特征，粘膜下层及肌层回声正常。
与CT/US-FNA相比，EUS-FNA由于超声探头离病变部位近，无腹壁衰减和胃肠道气体的影响，可采用较高频率的超声波获得较清楚的图像，且针道短，穿刺损伤其他脏器的机会小得多，对于临床上依靠常规方法又难以取得组织病理诊断的消化道病变有较好的诊断价值，通过获取穿刺标本的细胞或病理学检查而显著提高其诊断准确性。本组中行EUS-FNA 19例，其中获得阳性结果（恶性依据）9例，阳性率47.36%，与最终诊断的相符率为50%，提示EUS-FNA对胃壁病变的诊断有一定价值，但仍有待提高。结合以往文献及本院行EUS-FNA操作过程中的经验教训，认为合理选择进针路线是成功穿刺的关键，对胃壁增厚不明显的病例采取增加穿刺次数的办法，一般4～6次，可有效提高穿刺总体准确性，取得相对较好的效果。本研究穿刺取材阳性率尚有待提高，可能与医生的技术和经验、器材的质量、胃壁厚度、病灶边界是否清晰有关。关于如何提高穿刺成功率，尤其是对胃壁增厚不明显病例的穿刺成功率和准确性，仍然是今后提高EUS-FNA诊断价值所面临的最大挑战。
鉴于本组研究纳入的病例数尚较小，仍需待扩大样本进一步加以探讨。我们的研究认为EUS及EUS-FNA目前尚不能作为诊断胃恶性病变的金标准，临床上对可疑的病例可采取在超声内镜定位下多点取材、深取和大块活检，可有效提高确诊率。
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