一、为什么选择此话题？
经常在门诊有患者询问:我能不能做微创手术?我的回答是根据你的情况决定。对于疾病诊断到治疗，特别是手术的计划有一套较为完整的思路，这就是术前评估与手术计划。以甲状腺手术为例
（一） 诊断
首先我们需要完善一些检查，确定哪些病人需要手术，详见另一篇文章《甲状腺结节的鉴别诊断》。
需要手术的病例主要包括以下几类：
1.分化性甲状腺癌，如无手术禁忌症，原则上均应手术处理。2.甲状腺良性结节，能通过保守治疗，定期随访避免外科治疗，但有以下现象者应考虑手术治疗：
1）临床考虑有癌变
2）出现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫
3）有胸骨后甲状腺肿、向纵隔下坠入趋势者
4）合并甲亢（已逐渐被放射性131I 治疗所替代）
5）严重影响美容，较大肿块
6）患者思想顾虑过重影响其正常生活者
（二）术前评估
确定患者需要手术后我们会继续完善一些术前检查与准备，甲状腺功能、肝肾功能、电解质、凝血功能、血常规、免疫、心电图、胸片、B超、CT等等一系列。对于怀疑恶性者可能还包括FNA、、MRI等。对于甲状腺恶性肿瘤还要确定术前病期（TNM，淋巴结分区）。对于有肺、心脏、脑血管、糖尿病等基础疾病的患者还需要结合系列检查综合评估。
（三)手术计划
手术计划需要考虑以下一些内容
1、手术范围，甲状腺切除多少，是部分还是腺叶还是全甲或次全?对于甲状腺癌需要考虑对于受侵犯的周围组织是否需要切除如周围肌肉等等?淋巴结是否需要清扫，清扫范围，VI区还是需要包括II-VI区都要清扫？清扫淋巴结清扫是采用何种方式？是不是需要保留颈侧的肌肉、神经、血管？等等
2、切口或入路，是微创还是常规？采用颈部切口还是颈部以外切口?是颈部小切口还是常规切口？是下颈部弧形切口还是L型切口？
这么多选项是不是让人很头晕，其实医师的思路是有方向性有优先顺序的，必然是考虑手术范围在先，然后才是切口与入路。首先必须优先保证手术安全、手术范围的暴露、手术的彻底性，而不是美观等其他要求。这些考虑完之后，可能会留下一些选项可以根据患者的意愿进行选择。这样就比较好理解，对于良性的较小的病灶，患者的选择最多，综合其他情况后可能可选择传统手术也可能可以选择微创腔镜手术，可能可以选颈部无疤痕的全腔镜也可以选胸骨切迹颈部小切口；对于恶性的广泛转移侵犯的患者自然没有什么选择了，可能只能选择颈部弧形或者L型传统开放手术。
二、什么是甲状腺微创手术？
传统的开放手术在治疗的同时术后在颈部留下的疤痕，不同的人种情况不同，白人、黑人颈部疤痕基本可以忽略不计。而我们亚洲人种，颈部可能非常明显伴随患者终生，由于文化的不同，可能对患者造成较重的心理创伤。甲状腺肿瘤多发于中青年女性患者，她们对“美容”或微创的甲状腺手术有着相当热切的需求。微创外科技术在过去的二十年里改变了外科实践,这开始于腹腔镜胆囊切除术和第一个随机前瞻性试验手术比较开放和腹腔镜结肠切除术。在很多情况下微创技术已被证明可预期达到与传统的手术方法相同的手术目的，而显著减少切口长度、疼痛和发病率。因此,这些技术已经在腹部、骨盆,和胸部手术取代了许多“开放”技术。微创技术在甲状腺、甲状旁腺和颈部手术中的应用进展速度慢得多。甲状腺癌发病率的上升和病人的需求加速了内窥镜颈部手术的演进。
经过多年的发展，已经形成一系列的甲状腺”微创”手术方式，技术手段如MIVAT、SET、机器人手术等等，入路有颈部、腋下、乳晕、经口等等，全腔镜也有单孔、二孔、多孔等等；所以这一系列，让人眼花缭乱。有些是临床较广泛开展的，有些依然是试验性质的未被广泛承认甚至存在伦理问题。如果进行分类可从以下内容着手
- 途径
I型:直接中线
II型:区域
III型:远程
IIIm型:经粘膜
- 工作空间的维持
无气的/牵开器
充气
- 可视化
传统的
放大镜放大
内窥镜
立体
- 器械
手工的
机器人的
按此分类，甲状腺手术分类如下
|
方式 |
工作空间 |
视觉化 |
使用设备 |
|
•I型:直接中线 传统的 小切口 |
无气 无气 |
传统+/-放大镜 放大镜+/-内窥镜 |
手动 手动 |
|
•II型:区域 侧颈 颌下 |
充气/无气 无气 |
内窥镜/立体 内窥镜/立体 |
手动/机器人 手动/机器人 |
|
•III型:远处 前胸壁 双环切口 乳房 ABBA/BABA 耳廓后 经腋窝 |
充气 充气 充气/无气 充气/无气 充气/无气 |
内窥镜/立体 内窥镜/立体 内窥镜/立体 内窥镜/立体 内窥镜/立体 |
手动/机器人 手动/机器人 手动/机器人 手动/机器人 手动/机器人 |
|
•IIIm型:经粘膜 经口 |
充气 |
内窥镜/立体 |
手动/机器人 |
微创手术一定优于传统手术吗?
尽管创新令人兴奋,但有一点很重要，就是创新要发生于一个合理的形式并且基于甲状腺手术目标的考量。多个角度的成本和益处，包括患者、外科医生、卫生保健系统,甚至社会,也必须加以考虑。创新使用新技术确实存在学习曲线,患者可能在这过程之中承受风险。
对甲状腺手术,有三个主要目标。
目标1:有效地治疗疾病
对于甲状腺癌,根除疾病和维持长期的缓解是最重要的目标。如果手术没有充分或适当治疗原疾病,那么无论怎么创新,这种新的方法不应该被接受。该技术必须是跨机构可重复的,这样肿瘤治疗结果和功能结果可被正确评估。
目标2:最小化手术的长期副作用并减少并发症
在某些情况下,手术长期影响可以被考虑为并发症,而外科医生只认为是正常的手术后遗症。产生的长期影响和变化最终可能是极受关注的。如根据患者的理解，甲状腺切除术后需要甲状腺素替代治疗、永久性神经损伤的造成语音变化以及颈部瘢痕可能对患者产生长期的影响。对于一些患者这些可能是严重的问题,而其他人可能没有察觉到问题的存在。在新技术完全开发后,与传统的甲状腺切除术进行评估比较并发症类型和发生率是相当重要的。新技术也可能导致传统方法并不存在的新的并发症。这些新的并发症需要仔细评估和考虑。比如，经乳晕或腋下的手术，颈部没有疤痕了，但颈部以外存在的疤痕并不是人人愿意接受的；颈部以外入路进入颈部需要创建的空间与腔道可能造成新的创伤；颈部以外的通道可能造成颈部的病灶扩散到颈部以外等等。
目标3:减少术后不适和疼痛
虽然这是一个重要目标,但是使用当前技术与方法,还是很容易控制与甲状腺手术相关的疼痛。消除疼痛和不适可能让的患者更快恢复正常活动。颈部以外的创伤可能家重术后的不适与疼痛。在某些情况下,患者可能更愿意忍受这些新的不适而最小化手术造成的其他长期后遗症或减少并发症的风险。
这些目标,显然最重要首要任务是有效地治疗疾病。对其他的两个目标的相对优先级会可能有一些争论,这种意见分歧甚至存在于医生和病人之间。
三、我们医院怎么进行个体化的选择？
随着我们腔镜技术的进步, 目前我们开展颈部以外入路的全腔镜手术建议颈部小切口的腔镜辅助手术（MIVAT），腔镜甲状腺手术得到广泛的开展。对于良性甲状腺结节手术，两种方式均可。但对于甲状腺恶性肿瘤，全腔镜 由于存手术范围（也即手术彻底性）以及医源性播散问题，尚存在争议。
1997 年Miccoli等 首创腔镜辅助下颈部小切口甲状腺、甲状旁腺手术(minimally invasive video—assisted thyroidectomy，MIVAT)，手术仅在颈前取单一小切口，在直视和腔镜结合下进行手术操作。MIVAT手术切口位于胸骨切迹上1—2 cm，疤痕虽然较小但位置较高，美观度有限。我科的常规甲状腺手术切口为胸骨切迹水平（图1），疤痕位置降低，更易被衣物遮盖，减少手术瘢痕对患者美观的影响。我们在开展MIVAT最初即选择胸骨切迹入路（图2）的，较常规MIVAT手术进一步减少手术切口对患者美观的影响。
Miccoli 等 认为，无包膜外浸润的早期甲状腺乳头状癌和滤泡状癌患者无局部淋巴结转移时也适宜于用内镜完成手术。国内也有学者探索将之应用于甲状腺微小癌，获得了较满意的效果 。该术式与常规手术切口入路相近，对于甲状腺区、VI区观察无死角，在必要时可延长而不造成新的创伤。腔镜下甲状腺癌手术同样需要遵循恶性肿瘤手术的无瘤原则，以避免医源性播散。有报道腔镜下手术在狭小空间操作和标本取出时会对肿瘤过度挤压，易致肿瘤细胞脱落或瘤体破裂造成种植 。Miccoli 等 在腔镜辅助下对171 例低中复发风险的甲状腺乳头状癌进行手术，术后随访( 3． 6 ± 1． 5) 年，与传统手术相比未增加肿瘤细胞脱落和播散的危险。其他研究也说明，该术式用于甲状腺乳头状癌是安全可行的 。为了减少医源性播散的可能，我们选择的PTC病灶最大径均≤2 cm，且无外侵。手术中为出现瘤体破裂，术后随访中均未发现局部种植或复发。
目前对临床无颈淋巴结转移的甲状腺乳头状癌是否须行预防性VI区颈部淋巴结清扫存在争议。从我院的资料而言，颈部乳头状癌颈部淋巴结cN0患者，常规清扫VI区的标本中淋巴结转移率72.5%，对于乳头状微癌患者cN0患者的VI区转移率也达46%。因此，我院观点而言，对于甲状腺乳头状腺癌患者，我科建议常规清扫VI区淋巴结 。腔镜下甲状腺癌手术须遵循传统手术治疗原则，同样需要进行中央区淋巴结清扫。胸乳路径和腋窝路径腔镜手术由于锁骨的遮挡，操作角度受限，在清扫中央区近锁骨水平的淋巴脂肪组织时难度较大。腔镜辅助小切口手术操作过程与传统手术相同，相对于远距离腔镜操作来说，可操作性较好。该术式手术操作空间虽然狭小，但可通过变换拉钩位置，变换腔镜视角，方便对中央区手术上、下界的分离解剖；必要时可在直视下操作，可充分保护甲状旁腺与喉返神经，从我们的数据而言胸骨切迹入路MIVAT组与常规开放组喉返神经均无损伤；两组清扫中央组淋巴结数目无明显差异。从目前的随访结果而言，所有患者术后均无复发转移，但本研究随访时间仍偏短，手术后复发转移情况仍需密切观察。
从我们的研究表明，经胸骨切迹入路腔镜辅助下甲状腺癌根治术可在严格掌握指征的前提下选择性的用于部分cN0的最大径≤50px、无外侵的cN0甲状腺乳头状癌。初步应用结果表明该术式与传统开放手术根治效果相同，具有较好的安全性和可行性。
总之，尽管存在争议，甲状腺手术中腔镜技术的应用越来越多，临床治疗必然会在合适的情况下为患者提供个体化的选项。但是，必须强调，手术必然是考虑手术范围在先，然后才是切口与入路。首先必须优先保证手术安全、手术范围的暴露、手术的彻底性，而不是美观等其他要求。
