摘要 目的:探讨青少年下腰椎峡部裂的治疗中直接峡部植骨修复拉力螺钉张力带固定手术技术及其价值。方法:共１２例，年龄范围12~26岁，平均18.4岁。术中暴露峡部并清理缺损区的纤维组织，分别切除两侧1~2mm骨质暴露新鲜骨界面，间隙内植入髂骨块，以椎板下缘中线旁开８mm为进钉点，向头端和外侧各300倾斜安装35~45mm长度3.5mm直径钛质拉力螺钉，穿越峡部缺损和植骨块直至穿透椎弓根的外上缘皮质并紧固。峡部缺损表面植入条状植骨条，采用高强度尼龙线在螺钉尾部和横突基底部间形成张力带结构，关闭切口并留置负压引流。手术后石膏腰围固定2个月。结果:手术平均时间为10+55min，失血量为170ml，术后随访１2~36个月，平均17个月，所有修复的２２个峡部均在术后个３月愈合。结论:峡部植骨修复拉力螺钉张力带固定治疗青少年下腰椎峡部裂是一种简单安全可靠的术式，结合了生物力学和生物学过程，具有创伤小和保留病变节段运动功能的优点。
关键词:峡部裂，腰椎，拉力螺钉，张力带，植骨。
Bone Graft Repair of AdolescenceSpondylolysis with Lag Screw and Tension BandFixation. / Tan Jun, Jia Lianshun, XuJianwei, Zhou Xuhui, Lv Hong, Zuo Jinliang, Yuan Wen. Spine Section, Departmentof Orthopaedics, Shanghai East Hospital, 200120, Shanghai.
ABSTRACT OBJECT: The goal of this study was toinvestigate direct bone graft repair with lag screw and tension band fixationtechnique and its value for the treatment of adolescence spondylolysis.METHODS: With 12 cases aging from 12 to 26 yeas old (18.4 means), the lysis wasprepared and the fibrous tissue withinthe gap was removed, 1~2mm extra bonyelement was resected on both side with fresh interface with the bone graftharvested from the iliac crest, from the entry point which located 8mm awayfrom midline at the inferior margin of the lamina, 35~45mm-legenth and3.5mm-diameter titanium lag screws with 300 upward and outward wasconducted and tighted through the lysis , bone graft and superior and lateralaspect of the pedicle, extra match bone graft was placed around the surface ofdefect, high tensity Nilon wire tension band between the cap of the screw andthe basis of transverse process was constructed finished before the woundclosure and suction drainage. The patient should be immobilized with brace of plasterof Paris for 2 months. RESULTS: With this procedure,averaging operation time was 10+55 minutes, averaging blood loss was 170ml.Follow-up ranged from 12 to 36 months (mean 17 months), total 22 lysis healedwithin 3 months. CONCLUSIONS: Technique of direct bone graft repair with lagscrew and tension band fixation for the treatment of adolescence Spondylolysisis simple, safe and reliable procedure which combine the biomechnic andbiological process, which is lessinvasive and has the advantage of preserving motion in the affected motionsegment .
Keywords: Spondylolysis, Lumbar vertebrae, adolescence , Lag screw,Tension band, bone graft.
青少年下腰椎椎弓峡部裂较成年人有诸多不同[1,2]，由于前者年龄小病程短，活动节段的继发性改变多不显著，多不合并椎管狭窄因素的存在；椎间盘的完整性也良好，因而滑脱程度轻或无滑脱存在，同时由于其剪切力较成年人为小,对固定的要求略低；而由于发育的关系客观上要求对生理型结构的破坏越少越好，并不影响其发育，治疗上应避免采用椎弓根螺钉单节段或多节段的方法[3~6]．
基于以上考虑，结合Buck法[7]及Scott固定法[8]，进行峡部植骨修复张力带固定治疗青少年下腰椎椎弓峡部裂，取得预期结果。
１ 材料和方法
1.1临床资料 本组共12例，男8例，女4例；L3 1例，L4 3例，L5 8例。年龄12~26岁，平均18.4岁。病程6个月～12年，平均1年4个月。本组均有程度不同的下腰痛，以坐，立和行走时下腰疼痛存在和运动后下腰痛加重，卧床后症状缓解为特点。其中合并跛行1例，合并下肢放射性疼痛2例。
1.2术前准备 手术前除常规的体格检查外，注意检查脊柱畸形合并的体表征象．放射学资料的收集包括：常规的腰椎正侧位片，左右斜位片，此外应拍摄站立位的动力片判断腰椎节段的稳定性以利于判断手术设计的固定强度，对于特殊病例或畸形患者行ＣＴ以及三维重建或ＭＲＩ检查判断特殊改变，椎管内异常和椎间盘正常状态的保留程度．
1.3张力带内固定装置与器械 张力带包括固定的拉力螺钉和环绕横突和螺钉尾部的高强度尼龙胸骨缝线。固定拉力螺钉选择AO创伤用钛合金的3.5mm皮质骨螺钉或部分螺纹松质骨螺丝钉，长度35～45mm，同时配备2.5mm和3.5mm直径的导钻，钻头，丝攻，测深器和内六角扳手和低速电钻，小骨凿刮勺以及高速磨钻。
1.4 手术过程
1.4.1 麻醉 均采用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
1.4.2手术方法 首先取仰卧位，在髂棘骨骺下方采用直径为8mm的环钻取圆柱状髂骨两条，再取30X20mm全层髂骨备用。再取俯卧位，病变部位至于腰桥水平，此水平作后正中入路切口长度约５厘米，显露病椎的棘突，椎板，上关节突平面，两侧至关节突的外侧缘，注意勿损害后部的张力带结构。切开上椎体下关节突的远端3mm，采用腰桥屈曲位和棘突提拉分离的方法更多地暴露，在此平面寻找峡部的断端，新鲜的骨折线清晰可见，而有一定病程的患者峡部裂有纤维软骨组织充填，断端的走向通常为向腹侧和尾端走行，沿此方向用刮匙和高速电钻清理断端，如硬化用小平凿截除直至露出新鲜骨质，截除长度一般1~2mm。根据术前患者的神经根受累情况决定在此空间内是否做黄韧带和关节囊侧方的清理．将圆形植骨块修剪植入间隙中，注意避免引起的对椎管内结构应起的压迫，解除腰桥屈曲位和棘突提拉分离，峡部的断端自然嵌紧植骨柱，根据具体情况对厚度调整。
病椎椎板下缘距棘突外侧缘线约8mm处尖嘴钳咬去少许皮质，沿此进钉点经皮肤入点向上、外约30o角方向导钻引导下用2.5mm钻头钻入，直视下经峡部近端，及植骨块和峡部远端，最终穿透椎弓根与椎体交界处的外上方皮质骨，测深器测量螺钉长度，一般为40~45mm， 丝攻，若采用皮质骨螺钉固定则采用3.5mm钻头扩孔形成加压滑动孔，选取相应的螺钉逐侧加压固定的同时腰桥仰伸位和棘突对向牵拉辅助加压。30X20mm全层髂骨修剪成火柴梗样骨条，在植骨部位的远近处包绕植骨，表面用止血纱布固定。在此基础上，采用胸骨缝线环绕横突基底部后再环绕螺钉尾部收紧打结牢靠，必要时可在双侧的张力缝线间再次打结紧固。修复腰背筋膜，关闭切口和留置负压引流．
1.5术后处理 术后卧床，常规使用抗生素3~5天。 石膏腰围固定2个月，6周后复查。
2 结果： 本组１２例手术平均时间１０＋５５min；平均失血量170ml，无手术并发症及脊髓损伤症状加重。平均手术后10天出院。手术后2个月拆石膏，12例共22个峡部病损，X线提示全部融合。本组病例随访1～3年，平均17个月。拉力螺钉无退钉松动现象，腰椎的活动度未见与正常人有异。也不再考虑取出。根据Henderson标准作临床评价，优12例，良1例。
3 讨论
3.1青少年下腰椎峡部裂及治疗的特点
青少年峡部裂病因主要有先天性，遗传性畸形，疲劳性和创伤性骨折。先天性，遗传性畸形的情形与成年人相仿，多在青少年阶段无表现；疲劳性骨折多见于青少年运动员，自愈的可能性较小；多数创伤性椎弓峡部裂患者经非手术治疗后症状可缓解并不产生椎体间的滑脱；但如果症状持续存在，保守治疗无效或病程较长无自愈的可能性，需要手术治疗。椎弓峡部的抗剪切的生物力学功能使活动节段必须的稳定因素，椎弓峡部裂的长期存在是椎节不稳定，滑脱和继发性椎管蜕变椎间盘退变的起因，因此也必须恢复其完整性［9］。
手术目的主要是清理峡部断端的假关节结构，间隙和进行周围植骨，填充间隙并引入内源性ＢＭＰ辅助恢复和促进生物学过程，通过螺钉轴向加压，以及张力带结构维持峡部的稳定保证生物学过程的最终完成。同时避免对正常结构的破坏，见手术范畴局限于单各椎体进行直接的修复，不累及相邻的椎体或活动节段。青少年骨修复能力较强，去除损害因素给与适当的愈合条件，由于肌肉和体重的因素较成年人弱，大多可获得成功［6，10］。
3.2 峡部植骨修复张力带固定的意义 1970年Buck首次对峡部裂处直接修整，并用通过峡部的螺钉作内固定，从而使峡部裂在单节段内骨性愈合。但是Buck法也有很多自身不足［9］：（1）峡部裂的两端通常比较光滑、圆钝并有硬化现象，截除后骨质缺损长度一般2～3mm，加压固定可导致病变椎节下关节突与下位椎节上关节突咬合关系紊乱，引起疼痛；（2）直接加压螺钉固定短缩峡部还会导致螺钉载荷加大以对抗增大的分离力，容易造成螺钉松脱现象；（3）峡部裂患者的峡部往往较细、薄弱，一方面不易直接愈合，另一方面即使愈合后仍存在再次断裂的隐患。
本手术肯定Buck法直接峡部固定愈合的概念，此外首先通过峡部缺损处植骨使已经游离的椎弓与腰椎的前部结构相互无过多应力生理性联合，并用通过张力带内固定［8］机制具有动态和超静态稳定性，从而使峡部裂在单节段内骨性愈合，使病变腰椎恢复正常解剖连续性和生理功能。最后为加强薄弱的峡部，采用峡部周围植骨强化椎板和上关节突间的联合强度。这样即能够使病变峡部牢固愈合，又不牺牲脊柱的活动度，这点对于年轻的病人和运动员尤为重要。由于同时强料生物力学过程和生物学过程结合，在骨折愈合的时间内所有病例均获得骨性愈合。由于该术式仅仅是峡部的直接修复，不累及其他结构，效果明显优于椎板横突植骨融合术，截至目前４年的随访未见继发改变，部分青少年运动员不但恢复了训练甚至却得了异常优异的运动成绩。此外由于该术式基本是在直视下操作，同时螺钉偏离神经根，安全性较强；有限的暴露创伤程度轻符合青少年特点。
本治疗方法仅适用于治疗适于腰椎峡部裂伴腰椎轻度滑脱或或无滑脱的峡部具有骨性愈合潜力者，即无椎间滑移的青少年峡部裂。手术的成功与否在很大程度上还取决于椎间盘的退变程度，此外若手术后无法保证一定时期的外固定者以及不配合者应列为本手术的禁忌。
本手术除行峡部植骨外还在关节突关节表面覆盖植骨条，加大了融合范围，螺钉结合张力带结构是固定的可靠性得到一定程度的提高，所以手术成功率较单纯峡植骨融合的成功显著提高［10］。故我们认为只要病变椎体头段活动节段的稳定保存良好，手术年龄可作适当的放宽，但需要一定的病例和实践加以证实。
参考文献
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