【摘要】目的：报道并探讨颈椎椎间盘内容突破纤维环、后纵韧带甚至硬膜囊的特征.方法：自2000年6月至2005年12月一组颈椎间盘突出症实施显微镜下经椎隙颈前路减压术272例，378个椎间隙.术中需要切除后纵韧带，观察项目包括：纤维环、后纵韧带以及硬膜囊的完整性、后纵韧带前方和后方的突出物。结果：MRI术前分型：纤维环完整者81个椎间隙、纤维环破裂后纵韧带完整者123个椎间隙、后纵韧带破裂者70个椎间隙、髓核后纵韧带后方游离者48个椎间隙。手术发现纤维环破裂数量以及后纵韧带后方游离髓核片数量明显高于MRI的提示: 纤维环完整型38个椎间隙、纤维环破裂后纵韧带完整165个椎间隙、后纵韧带破裂髓核疝62个椎间隙、后纵韧带后方游离髓核63个椎间隙、硬膜囊下疝2个椎间隙。结论：大量的后纵韧带破裂以及“较完整”的后纵韧带背侧游离髓核片被发现；MRI判别后纵韧带的完整性有一定的困难。如上解剖认识以及病理分型，有助于帮助前路手术的完整减压。
关键词：颈椎；椎间盘突出；显微镜；后纵韧带；减压术
Sagital Observation of Cervical Disc Hernation in AnteriorDecompression under Microscope/Tan Jun, Li Lijun,Qian Lie, Yang Mingjie, Zeng Cheng, Ni Chunhong and Jia Lianshun, OrthopaedicDepartment, East Hospital afflitated to Tongji University, Shanghai 200120,P.R. China CorrespondingAuthor: Tan Jun
[Abstract] Objective Tocharacterize the relationship between the protruded mass and annuals, PLL eventhe dural sac in myelopathy and radiculopathy.Methods During 6, 2000 and12, 2005, in 272cases with myelopathy and radiculopathy, total 378-levelanterior discectomy and fusion via intervertebral space were carried out undermicroscope, during the procedure PLLwere resected and the intact of annuals, PLL and dural sac, protrudedmass forward and backward PLL were investigated. Results Preoperative MRI classification indicated:intact annuals in 82 levels, annuals tear with intact PLL in 123 levels, PLLtear in 70 level, free protruded mass under PLL in 48levels; on the other hands, the amount of annuals tearand free protruded mass under PLL introoperativeobservation were more than that preoperative MRI indicated: intact annuals in 38 levels, annualstear with intact PLL in 165 levels, PLL tear in 62 level, free protrudedmass under PLL in 63 levels; dural sac penetration in 2 levels. Conclusions A mass caseswith PLL penetrated and free protrudedmass under “intact” PLL were found, unfortunatelycannot be distinguished with MRI. The knowledge of mentioned about pathologicalclassification may facilitate the complete remove the herniated mass in anteriorcervical decompress surgery.
Key words： cervical spine, discherniaton, microscope, PLL, decompression
近二十年来，在MRI的支持下发现如下事实：1）颈椎间盘源性疾病可以存在新鲜的椎间盘损害，2）非新鲜的椎间盘病变可以不存在骨性改变，即单纯椎间盘退变，3）颈椎间盘内容物可以突破纤维环。4）椎间盘可以突破较强大的后纵韧带甚至硬膜囊。
本文依据272例378个椎间隙显微镜下颈椎间隙减压观察结果提出临床上存在的椎间盘内容突破纤维环、后纵韧带甚至硬膜囊的现象， 而术前MRI无法十分准确地评价， 特别是后纵韧带完整性。
1 资料与方法
1．1一般性资料
由第二军医大学附属上海长征医院骨科以及同济大学附属东方医院骨科自2000年6月至2005年12月一治疗组实施显微镜下经椎隙颈前路减压术272例，均为颈椎间盘突出患者，35例合并轻度局限性后纵韧带骨化症。其中男性178例，女性94例；年龄范围27～74岁，平均48.6岁。
所有患者均行颈椎屈曲仰伸侧位摄片检查位, 测定病变节段的Torg指数排除先天性椎管狭窄，颈椎的MRI和薄层CT检查。依据如下MRI标准进行脊髓压迫分类：
A． 狭窄范围：全脊髓型，多节段型，单节段型。
B． 狭窄来源方向：脊髓前狭窄型，脊髓后方狭窄型，复合狭窄型。
C． 狭窄程度：蛛网膜下腔消失；脊髓受压变形小于三分之一；脊髓受压变形小于崐三分之二；脊髓受压变形大于三分之二。
D． 髓内改变：无改变；存在水肿、出血、血肿、囊性变和空洞等[1]。
在如上患者中仅选取单节段和多节段、脊髓前方压迫型、脊髓压迫程度轻到中度以及脊髓水肿改变者进行相应的外科干预治疗。MRI矢状面和横断面结合术前分型为：纤维环完整、纤维环破裂后纵韧带完整、后纵韧带破裂、后纵韧带后方游离（图一）以及髓核突破硬膜囊。
设备：1.脊柱外科专用手术显微镜：焦距450mm面对面目镜，放大倍率4—20倍，Zessis Z7。2.高速曲柄气动磨钻，3～10万转/分，Medias Spine Gold，脚踏板控速，高速磨钻特别是金刚石球形头是必须的设备。3.适合镜下操作的曲柄吸引器，刮勺、神经剥离钩（Karlin）、1mm,2mm颈椎枪式咬骨钳， 均为Cordman产品。4.Caspar椎体撑开器以及Ausculap颈椎自动撑开拉构。
1.2手术技术
麻醉:多采用以气管插管全身麻醉为宜。体位:患者仰卧于手术床上，双肩垫以软枕，头颈自然向后仰伸，调整手术床倾角使操作椎间隙垂线排列以方便显微镜下观察操作。
取颈前右侧切口，长约3～4厘米。所操作椎间隙上下各置Caspar椎间隙撑开器。在恢复正常高度基础上轴向撑开2mm，置入横向撑开器，完全暴露两侧颈长肌的1/2，清理内侧1/4颈长肌。
安置显微镜。
尖刀片切开前纵韧带和纤维环，微型剥离器分离后，髓核钳尽量取出髓核，刮勺清理残余的偏深处的髓核组织，高速钻磨除上椎体前下缘，直至终板穹隆平齐， 以扩大视野和准备融合床。终板箱型刮勺括除终板的软骨层。椎间隙再次撑开 由于前纵韧带和大部分椎间盘被切除， 可以进一步撑开。刮勺清理参与椎间盘和终板。
观察1：用钩形探检查纤维环的完整性及裂口。注意纤维环前界和椎体骨性后缘的关系。采用钩形剥离器进入缺损区，分离纤维环与后纵韧带间隙，在钩形剥离器的引导下，以尖刀刀片完整切除纤维环。
观察2：后纵韧带前方的突出物及其性质。分离后髓核钳取出突出物。
观察3：放松椎板撑开器至自然状态，观察后纵韧带的张力及完整性。钩形剥离器探查缺损及走向。微型直角钩纵向分离后纵韧带，旋转90゜，勾起后纵韧带，尖刀垂直切开后纵韧带，扩大创口后缘，潜行分离后纵韧带与硬膜囊间隙，薄型1mm或2mm枪式咬骨钳切除肥厚的后纵韧带，直到神经根起始部。部分病例可见游离的变性髓核片。
观察4：有无硬膜表面突起物及其性质。
观察5：硬膜囊表面膨起状态和搏动。
2 结果
1、272例共手术378个椎间隙，其中单间隙178例；双间隙71例；三间隙18例；四间隙1例。C2,3 5例次；C3,4 64例次；C4,5 103例次；C5,6 108例次；C6,7 90例次；C7T 18例次。
2、MRI分型：T1W2和T2W1的矢状面和横断面最有价值。
3、手术分型：手术发现MRI提示基本符合手术发现，纤维环破裂数量以及后纵韧带后方游离髓核片数量明显高于前者提示（见图五分型）。
3 讨论
正常髓核由纤维环包绕，强化的颈椎后纵韧带是防止脊髓受压迫的重要屏障，而硬膜囊属粘弹性结构,不能有效的抵制压迫，仅可作为髓核化学生物反应的隔离膜样结构。因而纤维环和后纵韧带是颈椎髓核后突屏障中最为重要的解剖结构。
ShinYamazaki等采用椎间盘造影后CT扫描发现, 几乎所有的纤维环和后纵韧带突破均位于椎间盘的后部中央部分, 主要归因于双侧钩椎关节的阻挡, 但钩椎关节后方临床上常见的突出物CT扫描提示由中央部位突出后结构后偏转而致[2], 而后纵韧带主要分布于椎间盘正后方, 提示了是突破后纵韧带的结果.
纤维环由多层相互成角的复合结构构成其完整性破坏较为困难，一旦破裂则将对后方结构形成直接压力。后纵韧带则由深浅两层构成，手术中可显微镜下分离者二者。由于其结构由轴向的纵向纤维构成，容易形成突破，大块的髓核可嵌于裂隙，而髓核脱出后，后纵韧带的栅样结构可闭合，形成后纵韧带完整的假相。
早在环钻法为主进行减压治疗颈椎病阶段，偶可出现后纵韧带一同被带出的情况。但由于视野原因难以发现后纵韧带背侧的游离髓核。横向撑开器及椎体次全切使观察变得有机会，但绝大多数术者强调硬膜囊的漂浮，不进行后纵韧带切开。部分作者在进行椎体次全切发现后纵韧带在部分病例不能很好的漂浮,建议后纵韧带切除并发现后纵韧带肥厚[2-5],朱庆三曾发现游离于后纵韧带后方的髓核片以及髓核突入硬膜囊[6].
直到显微镜下经椎间盘间隙减压才真正实现对后纵韧带的直接观察，以及实现安全的后纵韧带的切除和硬膜囊表面观察。
王少波等观察颈椎间盘突出提出了四种分型分别为：椎间隙水平突出、椎体后方向头端突出、椎体后方向尾端突出以及蘑菇样突出[7]，稍后朱庆三从手术角度提出了进一步的分型:膨出型、突出型、混合型、破裂型、单节段双侧突出型[3]。王的分类分类强调了矢状面上远近端的差异，朱的分类是矢状面上后突深度和横断面的混合分类，对手术均有不同的指导意义。
本研究发现：大量的后纵韧带破裂以及“较完整”的后纵韧带背侧游离髓核片被发现。中低场强的MRI判别有一定的难度，但尚有一定比例的病例在横断面上可以判断后纵韧带下的髓核片。MRI基本上忠实的反映了大体病理改变，但在与手术相关的髓核后方的屏障完整性上尚有不足。因而需要在手术中进行后纵韧带的裂隙探查， 或者进行后的切除硬膜囊表面探查。
4 意义
关于是否因椎间盘突出而进行椎体次全切手术的争论非常多，但作者认为导致脊髓和神经根压迫的因素为椎间盘平面，椎体的切除特别是对于神经根压迫的类型并无助于减压实现，椎体次全切所带来的不稳定和重建融合的长期结果引人担忧。显微镜下的经椎间盘减压是更合理的术式，椎间隙适度撑开技术以及高速电磨钻的应用使技术上日趋成熟，良好的光照以及放大6－8倍视野使操作更具有针对性。
如上解剖的认识以及病理分型，有助于帮助达到完全的减压，同时也强化了对于病理分型的认识。
本文希望提供客观的依据，进一步细化椎间盘病理改变的认识，也许有助于建立“颈椎间盘突出症”的概念。
参考文献
[1]谭军,万卫平,贾连顺, 等. 颈椎管狭窄症的影像学所见与临床表现的对照研究.中华外科杂志.1995,33(11):690-694。
[2] ShinYamazaki,MD, Shoichi Kokubun, MD., Yushi Ishii,MD, et al. Course of cervical disc herniation causing myelopathy orradiculopathy, analysis based on computed tomographic discograms. Spine,2003,1171-1175.
[3]朱庆三，李英普，赵宝林,等. 颈椎间盘突出症的手术入路选择及MRI分型的意义.中国脊柱脊髓杂志,2002,12(2):123-125
[4]王新伟, 陈德玉, 赵定麟, 等. 切除与不切除后纵韧带颈椎减压术后的MRI观察. 中国脊柱脊髓杂志, 2003,13(10):1997,7(1):6-9.
[5] 陈德玉,贾连顺,宋滇文, 等. 增生后纵韧带切除扩大减压术治疗脊髓型颈椎病. 中国矫形外科杂志.2001,8(8):738-739.
[6]朱庆三，赵宝林, 李英普，等. 颈椎间盘突出症合并后纵韧带肥厚的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志,1999,9(1):11-13.
[7]王少波,蔡钦林,党耕町, 等. 颈椎间盘突出症的磁共振表现及其临床意义.中国脊柱脊髓杂志, 1997,7(1):6-9.
