院前急救（prehospital emergency）是到达医院前急救人员对急症和创伤患者开展现场或转运途中的医疗救治，是我国院前急救、医院急诊、重症监护三位一体急诊医疗服务体系（emergency medical system， EMSS）的第一环节。呼吸支持是院前急救技术的重要内容，2014年2月1日即将实施的《院前医疗急救管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第3号）也明确规定院前急救工作包括通气和心肺复苏等内容。这就要求全国各级急救中心和承担院前急救的急诊科医师，不仅自身要掌握过硬的呼吸支持技术，也要向全民普及一定院前急救知识。本文主要对院前急救的呼吸支持技术的最新进展做一介绍。
氧气治疗
氧气治疗主要用于存在组织缺氧和低氧血症的患者和高危者，主要包括低氧血症、呼吸窘迫、低血压或低灌注、心衰、代谢性酸中毒、一氧化碳中毒和心跳骤停。对于无明显组织缺氧和低氧血症的患者，有时也可以氧疗。院前急救时使用救护车上配备的氧气包或氧气瓶可以增加吸患者吸入气体的氧浓度，从而提高肺泡内气体氧分压，促进弥散提高肺泡血氧含量，改善患者机体组织的供氧状况，减轻患者的症状。有研究报道，氧疗还可以增加心输出量，改善心功能。急救时常用鼻导管给养，单侧鼻导管与双侧鼻导管的吸氧效果近似。吸氧浓度(Fi02)可用公式计算，FiO2％=21+4×给氧流速(L／min)。FiO2％计算结果是粗略的，实际上它还受多种因素影响，如潮气量、呼吸频率患者张口呼吸、咳嗽和说话等。一般潮气量越大或呼吸频率越快，FiO2％越低。使用鼻导管吸氧应注意如果患者以张口呼吸为主，则可将鼻导管置于口腔内。
如果高流量给氧患者症状仍不缓解，可以考虑使用普通面罩、附贮袋面罩或者Venturi面罩。普通面罩适用于不能耐受导管的患者及儿童，附贮袋面罩则可以显著提高FiO2％，但要求氧流量要大于5 L／min。Venturi面罩因为侧孔可以带入空气，所以可以调节FiO2％。如果患者已经出现严重低氧血症、肺水肿或者昏迷但有自主呼吸，可以使用球囊加密闭面罩进行加压给氧。
开放气道
没有头、颈部创伤表现的患者，急救人员应该使用仰头抬颏法开放气道。如果患者存在脊柱损伤，急救人员在开放气道时应该用手来限制脊柱移动，使用固定装置反而会影响气道通畅。如果患者有颅面部损伤或GCS<8分，那么脊柱损伤的危险性也会大大增加，因此也应慎用固定装置。.但在转运患者时，则需要此类装置来维持脊柱的平直[1,2]。
人工呼吸
对心跳呼吸骤停的患者需要进行早期心肺复苏。2010年美国心脏协会（AHA）心肺复苏指南关于通气的重要改变在于通气前要先开始胸外按压，即由ABC模式改为CAB模式。因为建立人工气道装置需要花费时间以及对胸外按压重要性的进一步认知。心肺复苏中由于心输出量约为正常的25%~33%，肺摄氧及排除CO2的能力下降，所以低于正常的分钟通气量（6-7ml/kg，正常为8-10ml/kg）就能维持有效的氧合和通气。相反，过度通气会增加胸内压，减少回心血量，从而降低心输出量，影响复苏成功率。过度通气还会导致胃扩张，增加反流误吸的风险。因此，指南要求给予足够潮气量使胸廓抬起即可。对于气道阻塞或肺顺应差的患者，常需较大压力才能获得足够通气，亦可以胸廓抬起作为标准避免过度通气。如果患者胸廓不能抬起，可以考虑重新使用仰头抬颏法开放气道。此外，指南还要求每次通气时间要在1秒以上，以及采用30:2的按压-通气比率，并每分钟8-10次通气。
人工呼吸的具体方式包括口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对导管面罩呼吸、球囊面罩通气、口咽或鼻咽通气管通气、气道插管通气、声门上气道通气。口对口呼吸是最简便有效的通气方式，但部分急救人员及非专业人员较为抗拒这一方式，尽管口对口通气传播疾病的危险性很低。因此，急救人员也可以选择口对导管面罩呼吸，前提是建立屏障装置不能延迟胸外按压的时间。如果患者的口腔有损伤或无法打开，口对鼻通气的选择也是安全有效的。
院前急救人员往往使用球囊面罩通气。球囊面罩通气通常具有1-2L的容积，可以产生大约600ml的潮气量。这个潮气量足以使胸廓抬起并维持患者的氧合和正常二氧化碳含量。面罩与脸部密闭良好时，球囊面罩通气还能产生一定的正压通气，能够改善患者的氧合，但该装置也会导致胃胀气，从而引起膈肌上抬和降低肺的顺应性。同时该装置还会增加反流误吸的风险，这也要求面罩均使用透明材料以便观察。如果需要急救的患者已经发生呼吸心跳骤停，球囊面罩通气必须由两名急救人员配合使用才最有效[3]。
口咽通气管是弯曲度与舌及软腭相似的扁管形人工气道，可用于舌后坠引起气道梗阻的患者或气道分泌物便于吸痰的患者，同时也可用于口对口咽管人工通气。当患者需要口咽通气道但牙关紧闭无法放置口咽通气管时，可以选择鼻咽管。鼻咽管对于意识障碍较轻患者更容易耐受，但30%的患者使用鼻咽通气道后会出现气道出血，甚至有个案报道鼻咽通气道误插到颅底骨折颅内，这要求严重颅面部损伤患者需慎用鼻咽通气道。
气管插管是建立高级气道的常用方法。气管插管能确保气道专用、可以吸除气道内分泌物、输入高浓度氧气、作为特殊药物给药途径、防止误吸及便于调节潮气量。院前急救时使用紧急气管插管的指征有：心跳骤停或因为昏迷丧失气道保护的患者；无意识并且球囊面罩不能提供充足通气的患者。在美国曾经一度把气管插管作为心脏骤停时气道管理的最佳方法，但气管插管需要反复培训，不熟练的人员插管可能导致并发症，如口咽创伤、插管时间过长导致患者严重缺氧、误插甚至未识别或插管移位等[4]。这就要求气管插管后必须对导管位置全面评估。评估既可通过观察观察胸廓起伏、听诊双肺和上腹部来确定，也可以通过呼气CO2探测仪或食道探测仪来判断。因此，是否选择气管插管要根据抢救者的经验、院前急救服务系统的特点和患者的实际情况来决定[5]。
此外，经过授权的医疗机构的院前急救人员也可以使用声门上气道通气。声门上气道是用来维持气道开放和便于通气的仪器。与气管插管不同，声门上气道不会中断该区域的毛细血管血流，也避免了上皮损伤。并且，声门上气道插入时不要求看见声门，所以早期培训和技术保持都比较容易，而且在不间断胸外按压的情况下也可操作。常见的声门上气道包括食管-气管联合导管（esophageal-tracheal combitube，ETC）、喉罩(laryngealmaskairway，LMA)和喉管（laryngeal tube）。
喉罩是由英国麻醉医师Brain于1983年根据解剖人的咽喉结构所研制的一种人工呼吸道。通过喉罩患者既可自主呼吸，又能实施正压通气，是一种介于面罩和气管插管之间的一种新型维持呼吸道通气的装置。喉罩可用于择期全身麻醉的患者，急诊科、ICU及各科室急救复苏患者和气管插管困难患者。与气管插管相比，喉罩操作简便，能够提供足够的通气，有报道CPR期间有71.5~97%的患者成功通气。喉罩还能避免了喉镜对会厌声门感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的机械性刺激，对交感肾上腺能系统及肾素血管紧张素系统的影响小。喉罩同样存在反流误吸、呼吸道梗阻、咽部损伤、咽喉疼痛、口腔分泌物增加等并发症，但相比球囊面罩相比，反流误吸的发生率已经很少发生。美国已将喉罩的应用大量推广到急救医疗。在日本，将喉罩作为急救现场维持呼吸道的方法已获法律上的许可。
ETC有两个腔及气囊，经盲插将其置入食道，确定远端开口位置，病人通过近端开口通气。其构造一个腔在下咽部侧孔进行通气，并可抽吸呼吸道分泌物，气管内给药，雾化，另一个腔远端开口与胃相通，可抽吸胃液、注入药物。当咽部气囊在舌与软腭间时，ETC滑入预定位置，从舌咽部进入下咽部，因导管的硬度、弧度、形状及咽部结构的原因，导管一般优先进人食道，将导管上标志置于门齿处即可。ETC较经喉镜气管插管简单实用。尤其是在院前急救方面优势明显。在几个研究成人院内外复苏效果的对照病例研究中，各种经验水平的抢救人员能插入气管导管并提供与气管插管一样的通气。在回顾性研究中，用ETC治疗的患者与用气管插管的患者相比，预后并无差异。但是ETC同样存在食管损伤、穿孔、擦伤和皮下气肿等并发症，甚至气管与食管的位置错误导致致命并发症[6]。
喉管的优点与ETC一样，但是喉管更好插入。已有资料显示在157例患者院外放置喉管的成功率是97%。对于受过训练的院前急救人员也可以选用[7]。
呼吸机支持
随着院前急救事业的发展和专业技术人员素质的提高，越来越多、越来越高级的呼吸机都装配到急救车上。目前装备气动气控呼吸机的居多，气动电控型和电动电控急救呼吸机也在逐渐普及。这些呼吸机一般能够提供的通气模式有控制通气(control mode ventilation，CMV) 、同步间歇指令通气( synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV) ，压力支持通气(pressure support ventilation, PSV )，持续气道正压( continuous positive airway pressure, CPAP)，是否能够支持无创通气则要看配备的呼吸机是否支持。有一项加拿大的针对71例严重呼吸衰竭患者在院前即应用无创正压通气的对照研究显示，与未给予机械通气的患者相比，插管率可减少30%，致死率则减少31%[8]。因此，院前急救应该大力推广能够满足需要的呼吸机配备。
综上所述，呼吸支持是院前急救的重要技术组成，可用于院前急救的呼吸支持技术也日新月异。参与院前急救的医务人员只有不断学习，加强训练，才能在院前选择正确的呼吸支持技术，减少患者的损伤，提高救治成功率。
参考文献
1. Milby AH, Halpern CH, Guo W, Stein SC. Prevalence of cervical spinal injury in trauma. Neurosurg Focus. 2008;25:E10.
2. Mithani SK, St-Hilaire H, Brooke BS, Smith IM, Bluebond-Langner R,Rodriguez ED. Predictable patterns of intracranial and cervical spine injury in craniomaxillofacial trauma: analysis of 4786 patients. Plast Reconstr Surg.2009;123:1293–1301.
3.Bobrow BJ, Ewy GA, Clark L, Chikani V, Berg RA, Sanders AB, VadeboncoeurTF, Hilwig RW, Kern KB. Passive oxygen insufflation is superior to bag-valve-mask ventilation for witnessed ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 2009;54:656–662.
4. Wong ML, Carey S, Mader TJ, Wang HE. Time to invasive airway placement and resuscitation outcomes after inhospital cardiopulmonary arrest. Resuscitation. 2010;81:182–186.
5. Warner KJ, Carlbom D, Cooke CR, Bulger EM, Copass MK, Sharar SR. Paramedic training for proficient prehospital endotracheal intubation. Prehosp Emerg Care. 2010;14:103–108.
6. Cady CE, Weaver MD, Pirrallo RG, Wang HE. Effect of emergency medical technician-placed Combitubes on outcomes after out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Prehosp Emerg Care. 2009;13:495–499.
7. Wiese CH, Semmel T, Muller JU, Bahr J, Ocker H, Graf BM. The use of the laryngeal tube disposable (LT-D) by paramedics during out-of-hospital resuscitation—an observational study concerning ERC guidelines 2005.Resuscitation. 2009;80:194–198.
8. Out-of-Hospital Continuous Positive Airway Pressure Ventilation Versus Usual Care in Acute Respiratory Failure: A Randomized Controlled Trial. Annals of Emergency Medicine. 2008, 52(3), 232–241.
