因为在临床上遇到越来越多的女性不孕症患者因为生殖器结核或者单纯结核菌素试验强阳而纠结的病人，特此推出这一科普性文章供参考。
女性生殖器结核是由结核分枝杆菌引起的生殖器官结核病变，又称为结核性盆腔炎。此病目前成为女性不孕不育的重要原因。
一、病因及传播途径
女性生殖器结核的主要传播途径是：血行感染（占90％）；经腹膜直接蔓延；经腹腔淋巴结逆行传播和经阴道上行的直接感染。常首先侵犯输卵管，继而感染子宫内膜、卵巢、子宫颈、盆腔，侵犯阴道、外阴者极少见。女性生殖器结核常继发于肺结核、肠结核、淋巴结结核等。
二、病理改变
1.输卵管结核
约占女性生殖器结核的85％～95％，占所有慢性输卵管炎性疾病的10％左右。多为双侧性，随着病情的发展一般可分为四种类型：
(1)溃疡干酪型：输卵管红肿增粗，管径扩大，伞端封闭，管腔内充满或部分节段有灰黄色粘厚的干酪样物质，易被误诊为卵巢囊肿。
(2)粟粒结节型：输卵管充血水肿，与周围器官有紧密粘连。输卵管浆膜层散布有大量粟粒状灰白色结节。有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面均有结节，并可能合并有腹水型结核性腹膜炎。（粘连可能是导致不孕的最常见原因！）
(3)单纯肥大型：输卵管增粗肥大与一般肺结核性慢性间质性输卵管炎相似，但伞端常向外翻出呈烟斗嘴状，这是不同于一般炎症的。管腔内有时露出干酪样物质。
(4)峡部结节型：输卵管僵直变粗，峡部有多个结节突出。
2.子宫内膜结核
输卵管结核约50－80％并发于子宫内膜结核。病变主要在子宫底及子宫双角，子宫大小、形状均可正常，结核病变一般局限在内膜，早期仅有散在的结节，而其余的内膜及腺体基本正常。由于子宫内膜周期性脱落，则不可能形成广泛而严重的结核病灶，干酪化、纤维化以及钙化等现象亦很少见。少数严重病例可累及肌层、粘膜部分或全部破坏，为干酪样组织所替代形成溃疡，宫腔积脓，子宫内膜受到不同程度的破坏，最后代以斑痕组织，可使子宫腔粘连、变形、缩小。子宫内膜改变是诊断生殖器结核的主要依据。
3.卵巢结核
常双侧受侵，有卵巢周围炎及卵巢炎两类，前者为卵巢肿块，在卵巢表面有结核性肉芽组织，局限于卵巢的皮质的外围部分；后者在卵巢深层间质中形成结节或干酪样坏死性脓肿。
4.盆腔结核
多合并输卵管结核，常分两型：①渗出型，在整个腹膜和盆腔器官的浆膜上，散在无数大小不等的灰黄结节，腹膜充血、渗出，有腹水、盆腔积液，积液多为浆液性草黄色液体，可被吸收形成多数包裹性囊肿；②粘连型，多数渗出型的后期，腹膜增厚，与网膜、肠管、输卵管等发生紧密粘连，其粘连组织常有干酪样坏死、钙化或瘘管形成。
5.子宫颈结核
较为少见，病理检查见宫颈组织内有结核结节及干酪样坏死。病变多局限在子宫颈表层，有时可发生溃疡及干酪样坏死。病理上可分为溃疡型、乳头型、间质型、粘膜型。
三、临床表现
由于女性生殖器结核病程缓慢，病变隐伏，临床表现可随病情的轻重、病史的长短而有很大的差异。大致归纳如下：
1.不孕：是就诊的主要原因，病人往往是通过不孕症的常规检查而发现生殖器结核的。
2.月经异常：在炎症初期，因子宫内膜充血及溃疡，可有月经量过多，经期延长或不规则子宫出血。多数患者就诊时，患病已久，子宫内膜遭受不同程度的破坏，表现为月经稀少，甚至闭经。
3.下腹坠痛：由于盆腔炎症或粘连，可有不同程度的下腹坠痛。如合并有化脓菌感染，则有明显的腹痛、发热、、压痛性包块等类似急性盆腔炎的表现，有的腹腔内粟粒性结核急性播散亦可引起急腹症。
4.白带增多：盆腔或子宫内膜结核病变可导致，特别是宫颈结核，其分泌物呈脓性或脓血性，有时甚至有接触性出血及臭性脓血带。
5.全身症状：若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振或体重减轻等，但多数生殖器结核患者缺乏自觉症状，常在其他原因体检时发现。真正发热者较自觉发热者多一倍，尤其在月经期明显。
6.妇科检查：较多患者因不孕而行诊断性刮宫时发现患有子宫内膜结核，但没有明显体征或自觉症状。伴有腹膜结核者，腹部有柔韧感或腹水症，形成包裹性积液时，触及囊性包块而误诊为卵巢囊肿。若附件受累，在子宫两侧可触及双侧硬索条状物，严重者于附件处可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面凹凸不平或乳头状突起，或可触及钙化结节。
四、实验室及其他辅助检查
1.病理检查
子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。于月经前2～3天或月经来潮时12小时内做刮宫术，在术前及术后应抗结核治疗，以预防刮宫引起的结核病播散。由于子宫内膜结核较多由输卵管结核蔓延而来，故刮宫应注意刮取子宫角内膜，并将全部刮出物送病理检查。在病理切片上找到典型的结核结节，诊断可成立；但阴性结果并不能排除结核的可能。病理检查最好作连续切片。闭经时间长的病人可能刮不出内膜，可收集宫腔血液作细菌培养或PCR检菌、动物接种。
2.X线检查
(1)胸部X线拍片，必要时作消化道或泌尿系X线检查，以便发现原发病灶。
(2)盆腔X线平片检查：若显示多个钙化阴影，表示盆腔淋巴结或输卵管区发生结核病灶形成的钙化，内生殖器结核的诊断可基本肯定。片中未见钙化影，不能排除结核病的发生，可能病程较短，钙化尚未形成。
3.子宫输卵管碘油造影：在月经后3～7天造影，闭经者随时进行，手术前后需服用抗结核药物，以防结核灶扩散。 诊断价值较高的影像特征为：①盆腔内有多个散在钙化影；②输卵管腔多处狭窄，碘显影剂呈串珠状；③输卵管中段阻塞，伴碘影剂进入管壁间质；④子宫腔重度狭窄或变形；⑤碘显影剂进入宫壁间质或宫旁淋巴管、血管；⑥卵巢区域见环状或球状钙化影。
4.腹腔镜检查：可直接观察病变情况，并可在镜下取活检做病理检查，腹水做直接涂片抗酸染色镜检或送结核菌培养，以及腹水PCR敏感性高度增加，尤其对子宫内膜异位症或卵巢癌的鉴别较大。
5.结核菌培养：刮取子宫内膜，收集血或宫腔、宫颈分泌物做结核分枝杆菌培养可明确诊断，但一般阳性率不高，急性活动期可高些。
6.其他：白细胞计数不高，分类中淋巴细胞可能增多，结核病活动期血沉可增快。PPD试验强阳性可支持诊断。
五、诊断与鉴别诊断
为提高确诊率，应详细询问病史，患有原发不孕，月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；慢性盆腔炎久治不愈时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核等，均应考虑生殖器结核的可能。
鉴别诊断需考虑以下疾病：
1.慢性盆腔炎（非特异性）
慢性盆腔炎患者多有分娩、流产、急性盆腔炎病史，月经量一般较多，闭经少见；而生殖器结核多为不孕、月经量减少甚至闭经，盆腔检查时有时可触及结节。
2.子宫内膜异位症
子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现有很多相似之处，如低热、痛经，盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经明显，呈进行性加重，月经量一般较多，经诊断性刮宫及、宫输卵管碘油造影、腹腔镜检查或药物实验性治疗可协助诊断。
3.卵巢肿瘤
结核性腹膜炎有包裹性积液或假囊肿形成时应和卵巢肿瘤鉴别。可根据发病过程，有无结核病史、B超检查帮助鉴别；结核性附件炎形成的包块表面不平，有结节或乳头状突起，须和卵巢癌鉴别。
4.宫颈癌
宫颈结核可有乳头状增生或溃疡，与宫颈癌不易鉴别，应作宫颈刮片及宫颈组织活检。
六、治疗与预后
1.一般治疗：活动性生殖器结核患者应注意休息，加强营养，当病变得到控制后，可从事部分轻体力工作。
2.抗结核化疗：遵循结核病的化疗原则 “早期、规律、全程、联合、适量”。具体用药参考结核病化疗有关章节，疗程一般在1年以上。
3.手术治疗：大部分患者不需手术，因为易造成更严重的盆腔内粘连。手术禁忌症：肺或肺外有活动性结核病灶；严重营养不良；高热；直肠或膀胱瘘；腹膜炎及盆腔严重粘连等。
手术适应征为：（1）盆腔肿块经药物治疗后虽见缩小，但不能完全消失；（2）抗结核治疗无效或治疗后反复发作；（3）已形成包裹性积液；（4）子宫内膜结核药物治疗无效或疼痛不缓解；（5）久治不愈的结核性瘘管；（6）盆腔附件结核，特别是输卵管内积留大量干酪样坏死物，或腹水合并感染者；（7）40岁以上的妇女，输卵管伞端闭锁，附件肿块不消，不需要保留生育功能者。
手术切除病灶、吸除积液，联合药物治疗，可缩短病程，促进治愈，术前应采用抗结核药治疗1～2个月后再行手术，术后继续用药6～12个月以求根治。手术范围为双侧输卵管，必要时连同子宫，但应尽量保留卵巢功能。
4.预后
由于手术的进步及抗结核药物的发展，女性生殖器结核预后较好，但若生殖器官破坏造成功能障碍，则很难恢复。曾有文献报道，100例生殖器结核，经治疗后，虽再孕率可达20％，但其中14例发生1次或多次宫外孕，3例自然流产，而维持到足月产者仅2％～3％。