支原体(mycoplasma)是一类无细胞壁、呈多形性、可以通过除菌滤器的微生物，也是迄今能在无生命培养基中生长繁殖的最小的原核细胞微生物。已发现的人体支原体有16种，归属于柔膜体纲(Mollicutes)、支原体目Mycoplamatales)、支原体科(Mycoplasrnaaceae)。支原体科又分成两个属，即支原体属(Mycoplasma)和脲原体属(Ureaplasma)，而对人类有致病作用的有3种：肺炎支原体Mycoplasma pneumoniae，MP)、人型支原体(Mycoplasma hominis)和解脲脲原体(Ureaplasma urealyticum)。本文仅对MP流行病学和诊治中若干热点问题综述并予评价。
1 MP感染流行病学的误区1.1 MP感染率的概念
文献报道MP的感染率为9.6％～66.7％，引证不同作者的资料，应该考虑其对象是来自不同国家与地区、不同年份与季节、不同年龄与就诊单位，同时要注意不同的检测方法、所用试剂以及不同的判定标准等均足以影响结果。这种资料相互间可比性不强，极少是基于社区人群的感染率评估。一定要注意临床检测的阳性率不等同于流行病学上的感染率和发病率，我们应重视多中心、大样本资料，重视有全年四季发病率的资料，重视历年动态连续监测的资料以及基于社区人群的资料。Rastawicki等报道1970～1997年波兰华沙25932例MP感染的流行病学概况，结果表明，MP感染在28年间有6个流行高峰，其中1987至1990年感染率<1％，1991至1992年上升达9.4％～20.0％，1993年15.7％，1994年14.7％，1995年14．3％，而1996年又升为18.5％，1997年则下降为14.0％。Ngeow等报道亚洲12个医学中心 1756例社区获得性肺炎(CAP)患者，其中1374例(儿童患者占448例)有双份血清MP-IgM资料，结果表明MP占病原的12.2％，单份血清MP-IgM抗体滴度持续升高者10.2％，两者合计达22.4％。韩国首尔国立大学医院Yu等报道，2000至2003年该院儿科住院患儿共1319例，间接颗粒凝集法显示MP抗体滴度≥1:640的频度分布情况为:2000年上半年0.8％，下半年 37.8％；2001年上半年17.7％，下半年6.6％；2002年上半年仅0.6％，下半年1.4％；2003年上半年3.4％，下半年高达30.4％，可见间隔3年出现又一次MP抗体滴度的升高。Korppi等前瞻研究201例CAP中MP占30％，MP是≥5岁小儿CAP最常见的病原。黄海辉等报道上海地区244例≥2岁的CAP患儿多中心多病原联合监测，MP急性感染占病原的26.7％，排列于各种病原之首，其中2～4岁高达35.7％，5～14 岁47.4％。
1.2 实验方法学明显影响感染率
支原体培养阳性率依然较低，目前临床上多依赖MP抗体检测，而对MP急性感染诊断当属MP-IgM测定。儿科界在MP感染诊断标准上并不统一，所用试剂和方法也很混乱，极待规范和标准化。近年多采用颗粒凝集法(PA)测定MP抗体，确诊MP急性感染则应强调双份血清恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4或MP-IgM抗体滴度持续>1:160。使用不同试剂可以得出不同的阳性率，Csamgo等对504例健康人和102例MP感染者用酶免疫法(EIA)检测MP-IgM、IgG和IgA，分别使用了4种不同的试剂(以生产厂家的首字母L、S、B、N 代表)，结果提示，健康人群中MP-IgM阳性率分别为14.9％(L)、16.0％(S)、2.8％(B)、3.8％(N)，而MP感染患者中阳性率40.2％(L)、42.2％(S)、9.8％(B)、16.7％(N)。MP-IgA阳性检出率健康人群68.5％(L)、22.8％(S)，而MP感染患者达100％(L)、53.8％ (S)。显然，不同试剂盒检测阳性率差别很大，有可能导致MP感染的过度诊断或漏诊。
1.3 MP易感人群的误区
4～20岁是MP最易感人群。Srifuengfung等进行了一项基于门诊811例呼吸道感染患儿的调研，乳胶凝集法显示l～4岁MP抗体阳性率24.8％，5～9岁组达40.3％。Othman等报道澳洲新南威尔士儿童MP感染的情况，高发年龄为5～9岁。瑞士Baer等观察巴塞尔大学儿童医院住院CAP患儿中MP病原地位，1～3岁组22％，>3岁～7岁组35％，>7岁组40％。近年国内文献中有报道婴幼儿期MP的高感染率，但据此得出MP感染的发病年龄有“越来越小趋势”这一结论是不妥当的。因为对象并非基于社区各年龄组人群，而是住院患儿，是经过基层医院和门诊“选择”出来的且样本量小，而住院对象以婴幼儿为主、总体年龄分布就呈偏态。虽然MP 感染可以发生在婴幼儿甚至新生儿，但高峰发病年龄依然是学龄前和学龄儿。我院2001至2004年10887例CAP患儿MP阳性率与年龄关系如下：0～6月龄1.21％，～1岁组5.08％，～3岁组14.23％，～5岁组 18.95％，～10岁组28.13％，>10岁组30.27％，趋势卡方分析显示0～14岁间，随年龄增大，MP>阳性串增力口(χ2=704.8，P<0.001)。
2 MP肺炎的诊断标准
2.1 临床征象
单纯依靠临床征象无法确诊MP肺炎。MP可以引起上下呼吸道感染，病程大部分呈亚急性、渐进性，可持续1个月以上。开始有咽痛，一旦感染波及气管、支气管、细支气管，就可能出现顽固难愈的咳嗽、持续干咳或少痰，影响患儿睡眠，可以引起喘息，发热并不明显或仅低热。5％(3％～10％)MP感染是严重的，如引起肺炎等。合并其他病原感染者往往较重，Ferwerda等报道，混合其他病原感染者达 50％，可以是病毒、细菌(尤其肺炎链球菌、流感嗜血杆菌)和肺炎衣原体、嗜肺军团菌等，所以在确诊MP肺炎，尤其在治疗效果不佳时，尚不能否定其他病原的混合感染。免疫缺陷或药物性免疫抑制患儿、唐氏综合征和镰状细胞性贫血患儿以及有心肺功能障碍者，MP 肺炎往往较重。MP肺炎的严重性还与宿主细胞免疫反应有关，引起细支气管炎可致细支气管闭塞。要注意：<5岁的患儿MP感染大部分轻微，表现为鼻卡他症状和无发热的喘鸣，而5～15岁儿童最易发生MP肺炎(可高达30％以上)。Ngeow等也指出，亚洲儿童MP肺炎有喘鸣症状者占23.9％(成年患者占13.6％)，提示儿科医生诊治喘鸣和慢性咳嗽时要考虑MP感染。
2.2 胸部放射学征象
胸部X线片所见无特异性，可呈弥漫性浸润或伴网状浸润或有实变，20％患儿为双侧性。未治疗者的胸部X线片改变可持续数周，部分患儿则可有胸腔渗出。Kim等报道MP肺炎1～2 年后，高分辨胸部CT可以发现34％患儿在MP肺炎部位有息肉或纤维结节形成等后遗表现。2.3 实验室检查
外周血白细胞计数和分类、C反应蛋白等均无特异性。支原体培养分离是诊断的金标准，但技术要求高、耗时长，无早期诊断价值。血清特异性抗体测定是目前l临床诊断MP感染的最常用的实验室证据。MP-IgM检测有补体结合试验、间接荧光抗体试验、间接血凝试验和酶联免疫吸附测定等。近年多用PA测定MP-IgM抗体，确诊MP急性感染则应强调双份血清(间隔2周)恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4或抗体滴度持续>1:160。还可检测MP-IgA抗体，其出现较IgM稍晚，但持续时间长，特异性强。检测MP-IgG可供回顾性诊断，是病原学追踪的较好手段，但无早期诊断价值。目前部分医疗单位仍在使用的MP冷凝集试验，在病后第1周末出现阳性，3～4周达峰，2个月后消失，阳性标准为≥1:32，但其敏感性、特异性较差。EIA检测鼻咽分泌物MP抗原，察觉范围MP 103～105克隆形成单位/ml。1992年Skakni等首先评估在儿童使用PCR法从支气管肺泡灌洗液或鼻咽分泌物中检测MP。PCR技术具有高度特异性和敏感性，1～2d内得以确诊，届时临床上根本无法与其他病原感染相区分，这就使MP感染的早期诊断和抗生素正确选择成为可能。最早靶序列是MP特异性144bp序列，之后有P1黏附基因、16SrRNA基因、ATP酶框架基因和延伸因子(elongation factor)基因。套式PCR方法可增加敏感性，其灵敏度是PCR法的1万～10万倍，而Honda等推出毛细管PCR(capillary PCR)，Nadal等使用半套式16SrDNA PCR 技术，Hardegger等则描述了荧光实时PCR(real time PCR)方法，这种方法与半套式16SrDNA PCR的一致性达到97.4％。实时PCR将PCR的灵敏性和探针杂交的特异性合二为一，Maltezou等应用此方法在痰液中检测MP，发现了22％MP-IgM阴性的MP感染病例，作者认为如果将实时PCR和EIA检测MP-IgM相结合，则在MP感染急性期可以达到83％阳性检出率。多重 PCR(multiplex PCR)技术能同时检测不同病原微生物，例如MP与肺炎衣原体、军团菌和百日咳杆菌等’。 PCR技术检测MP的敏感性和特异性范围分别是78％～92％以及92％～100％。应注意26％～36％在末稀释的鼻咽吸出物中存在PCR抑制物，但这种抑制物并不存在于咽拭子中。
3 MP肺炎的病原治疗
3.1 选择抗微生物药物
MP无细胞壁，故应该选择能干扰和抑制微生物蛋白合成的药物，如作用于核糖体50s的大环内酯类、核糖体30s的四环素类和干扰DNA合成的喹诺酮类。根据我国《抗菌药物临床应用指导原则》，喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人；四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿。由此，大环内酯类是小儿MP肺炎的首选抗生素，包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素等。新型的大环内酯类抗生素在体外对支原体有很高的敏感性，克拉霉素MIC为0.008mg/L，阿奇霉素0.0003～0.031mg/L，罗红霉素0.00625～0.0156mg/L，常规剂量足可达到此有效浓度。中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定的《儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)》[以下简称《指南》(上)]中对5岁以上CAP患儿推荐可以首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，就是考虑该年龄段小儿MP肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高，而新一代大环内酯类可以覆盖大部分小儿CAP病原微生物。另一类备选抗生素是四环素类，包括多西环素、米诺环素等，8岁以上小儿可以使用。
3.2 用药途径、剂量和疗程
轻度MP肺炎可以口服大环内酯类抗生素，包括红霉素和新一代大环内酯类，例如阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等。这些药物从循证医学观点尚缺乏多中心、大样本、随机对照疗效研究证据，临床实践中不可能对MP肺炎患儿设空白对照组而不予抗微生物治疗，因此文献资料报道多为相互间比较，临床疗效基本上是等效的，但均缺乏MP清除率资料。现实问题是我国儿科临床过多选择静脉途径给药，阿奇霉素静脉制剂有过度使用现象，根据2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知，<6个月CAP小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。阿奇霉素静脉使用有可能引起严重过敏性休克反应。遵循药动学/药效学原则确定各种药物每日的用药次数，具体剂量可以参照《指南》(下)。重度 MP肺炎在疾病进展期可以静脉用药，但还是应该适时转变成胃肠道用药，可以采用抗生素序贯疗法。静脉滴注红霉素、阿奇霉素有胃肠道不适等不良反应，儿科临床有添加维生素B6、维生素K1、碳酸氢钠、654-2等报道，无证据支持这种经验用药的有效性，且添加药可能改变血pH值，影响红霉素、阿奇霉素的疗效，这两种药物均在碱性条件下活性增强。MP肺炎疗程多为3周，个别会更长，应根据具体病情而定。
3.3 支原体血症和难治性MP肺炎
传统观念认为MP很少侵入血循环，而MP肺外并发症多是其产生的超氧离子、神经毒素、磷脂酶等使宿主细胞受损、全身炎性反应和MP致自身免疫反应所致。科学技术的发展改变了这种观点，Daxkoeck等对29例MP感染致CAP患儿的血清用实时PCR技术与常规PCR技术作对比研究显示，所有标本常规PCR均阴性，但实时PCR检出15例MP感染(52％阳性率)，说明MP可以侵入血循环，支原体血症客观存在。对这部分患儿红霉素疗效优于阿奇霉素，前者有效血浓度明显高于后者。难治性MP肺炎尚无统一确切的定义，通常指合并有肺外并发症、病情进展迅速甚至发生急性呼吸窘迫综合征、抗MP治疗2周体温无法控制、肺部阴影长期持续存在者等，其中相当部分是重度MP肺炎。“难治”者要重新审核MP肺炎的诊断及其他病原性肺炎，包括肺结核及非感染性肺部疾患。确定MP肺炎者要考虑存在支原体血症、全身炎症反应综合征或自身免疫反应，还要考虑合并其他病原微生物感染，包括病毒、细菌、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等；要根据药动学/药效学原则审视现行治疗的合理性，包括选用抗生素及其剂量、每日用药次数、患儿依从性和疗程等；最后，要警惕MP对大环内酯类抗生素的耐药。对于肺部阴影长期持续者，还要考虑MP引起闭塞性细支气管炎致肺不张的可能。3.4 MP耐药问题 耐药是MP为了生存而导致的形态、结构、代谢等一系列改变。MP缺乏细胞壁，因此对作用于细胞壁的抗生素有固有耐药性，这包括β内酰胺类和万古霉素类等。对作用于核糖体、可以干扰蛋白质合成的抗菌药物MP是敏感的，这包括四环素类、大环内酯类和氟喹诺酮类。Bebear等指出，支原体属对四环素、大环内酯类和氟喹诺酮的耐药均属获得性耐药，已有解脲脲原体和人型支原体对四环素、氟喹诺酮耐药的报道。MP四环素耐药系tetM基因突变或通过转座子Tn916携带耐药基因的转移，而氟喹诺酮类药物耐药系其耐药决定区拓扑异构酶4个靶基因gyrA、gyrB、parC和parE突变所致，但这类突变的概率很小，如环丙沙星1X10-6～3X10-7，左氧氟沙星、莫西沙星和力口替沙星等仅3X10-8～7X10-9。MP对大环内酯类的耐药在小儿更有现实意义，Matsuoka等报告2000至2003年日本3个地区76株MP，有13株对大环内酯类耐药，其中12株红霉素MIC≥256mg/L，1株8mg／L。作者利用PCR技术和限制性片段长度多态性分析提示，10株在23SrRNA中心环的 2063位点有A到C突变，1株A到C突变，1株2064位点上A到C突变，另1株为2617位点上C到G突变。突变限于V区，未涉及Ⅱ区和核糖体L4、L22。MP对大环内酯类耐药在北美和欧洲极少见，但在日本并非少见并已有播散，这对我国是一种警示。如何评价这种耐药的l临床影响，首先要明确这种耐药是获得性耐药，是基因位点突变所致，概率不大；其次，由于 MP难以分离，培养阳性率低，故文献报道药敏检测株数有限。Bebear等认为，红霉素、阿奇霉素选择作用于23SrRNA的第2、第3通路，虽然点突变发生极早，但依然有活性。相反，交沙霉素和克林霉素突变较晚，但可导致完全丧失活性，而泰利霉素需3个位点突变 才产生耐药。
作者认为，红霉素、阿奇霉素对体外试验耐药MP感染的临床治疗仍可以有效。药敏试验不必常规进行，除非MP全身感染尤其在免疫功能低下或药物性免疫功能抑制的患儿或治疗失败者，这部分患儿抗生素选择的难度较大，有多重耐药的危险，应该争取做MP药敏检测。总之，我们要关注MP耐药的问 题，提倡足量足疗程的抗MP治疗，但就目前耐药状况，尚不足以影响治疗结局。
综上所述，MP是小儿急性呼吸道感染的常见病原，MP感染有其流行病学特征。血清特异性抗体测定是目前临床诊断MP感染的最常用的实验室证据，方法的规范化和滴度定量标准亟需统一。各种PCR技术可以早期快速诊断MP感染，但在我国目前仍仅限于实验研究。儿童MP肺炎治疗多选择大环内酯类抗生素，疗效不佳者要具体分析，要关注MP的耐药性。
陆权，车大钿 上海交通大学附属儿童医院
国际儿科学杂志 2007.34卷.第4期7月刊
