典型病例
日前，62岁的患者王某来到上海交通大学附属第九人民医院骨科求诊。困扰她的是左侧肩关节的疼痛已经严重影响了她的睡眠。王某在一年前没有明显诱因下出现左肩的酸痛不适，尤其是在举臂过顶的时候特别明显。以后，疼痛逐渐加重，肩关节的活动也开始受到影响，不能举起上臂去取高处的物品，甚至无法穿衣。到了夜间，左肩的疼痛会加重，不小心变换体位，就会出现刀割一样的刺痛。到就医时，王某已经连续2个多月失眠，严重影响了生活质量，真是苦不堪言。
医生给王某进行了仔细的体检，结合拍片和核磁共振检查，发现在王某的左肩肩峰下有个很尖锐的骨钩，每次做上举的动作，肩部的肌腱就会和骨钩碰撞，引起剧烈的疼痛。在临床上诊断为“肩峰撞击综合症”。明确了病因后，医生给王某进行了肩峰下间隙减压手术。仅仅通过3个分别长1cm的小切口，在肩关节镜的监视下顺利地摘除了这个骨钩。在手术的当晚，王某就觉得疼痛已经明显缓解，术后3天就能举臂过顶。王某终于又能睡上安稳觉了。
肩部疼痛是一种常见的肌肉骨骼问题，终生患病率是人群的三分之一。肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是肩关节常见疾病之一，约占门诊以肩关节疼痛为主诉病人的44％～65％。Neer于1972年提出肩关节撞击综合征(impingement syndrome of the shoulder，ISS)的概念，当肩关节前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障碍。因其病理基础是肩峰下结构的病理异常，以后许多作者又称其为SIS。近二十年来，随着对解剖、病理及病因的不断认识及关节镜技术的不断提高，关节镜肩峰下间隙减压术(arthroscopic subacromial decompression，ASD)逐渐成为治疗该病的标准技术。
肩峰下间隙的解剖
我们通常称的肩关节是由上臂肱骨头和肩胛骨的关节盂组成的盂肱关节，肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。在肩峰和肱骨头之间是有间隙的，里面有肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌腱长头(LHBT)等组织，其中肩袖有十分重要的功能，它是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉的肌腱组成的袖套一样的结构，在肩关节活动中，把肱骨头紧紧地压在肩盂上，提供稳定性。肩峰下空间的骨性距离是指肩峰与肱骨头(A-H)、锁骨外侧端与肱骨头之间(C-H)的最短距离，多数学者认为骨性距离狭窄在撞击综合征的发展中起很大的作用。正常A-H距离为10～15mm，小于l0mm可认为存在狭窄，小于5mm可认为存在严重的肩袖损伤。肩峰的形态分为三型：Ｉ型为平坦型，占17%；II型为弧形，占43%；III型为钩型，占43%，并观察到有肩袖完全破裂的标本中73%是III型肩峰，24%是II型肩峰。因此认为II、III型肩峰更易发生肩峰下撞击征。 所谓的肩峰下撞击综合征，就是指肩峰下间隙变狭窄后，肩关节在外展上举过程中，肱骨头及肩峰下间隙的组织和肩峰、喙肩韧带之间发生反复的磨擦和撞击，造成这些组织慢性炎症并出现疼痛。
肩峰撞击综合症的病因
引起肩峰下撞击的病因可以有很多，比如先天性因素，一部分人的肩峰是扁平的，但有些人的肩峰先天就是弧形的或者钩形的，肩峰的前端比较尖锐，象个骨钩，这样在上肢上举的过程中就容易发生碰撞；退变性因素，随年龄的增长，肩袖发生退变，制约肱骨头上移的力量减弱，在肢体上举时，肱骨头会上移，和肩峰发生碰撞，慢慢刺激肩峰前缘产生骨刺，加重对肩袖的损伤；外伤性因素，一些从事肩部训练的运动员，如游泳、棒球、橄榄球等运动员。他们经常会进行过顶动作的训练，后期往往会有关节的过度松弛，导致关节的不稳定，从而发生撞击。以上这些因素导致的反复撞击，会出现肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌钙化性肌腱炎、肩袖退变撕裂等多种病理变化。患者会出现肩部逐渐加重的疼痛，和明显的肩关节活动障碍，生活质量严重下降。这些病症往往在临床上被笼统地诊断为肩袖损伤，而没有得到正确的治疗。
肩峰撞击综合症的病理损害
根据受累组织的不同，肩峰撞击的病理损害可表现为肩峰下滑囊炎、冈上肌炎、冈上肌钙化、肩袖损伤和LHBT肌腱炎肌腱炎等。
肩峰下滑囊炎：特有的组织学发现是其表面内衬细胞的增生和偶尔的纤维蛋白沉积。Kamkar等认为肩峰下滑囊炎症反应可以间接导致撞击的出现，滑囊炎症轻重程度往往与患者夜间痛症状及Hawkins征的出现呈正相关。
肩袖钙化：肩峰撞击可引起肩袖缺血和退变，从而导致肩袖钙化，而肩袖钙化反过来又会引起或加重肩峰下撞击综合征。
肩袖损伤：由于冈上肌止点约lcm处有一明显的血管区，在冈上肌肌腱发生退变前，血管区可出现明显缺血改变，乏血管区的退变、撞击征、外伤史、在肩袖撕裂病因中均起到重要作用。
LHBT肌腱炎： Neer报告95%的LHBT肌腱炎是由肩峰撞击综合征引起的，它是肩峰撞击综合征的一个继发症状。Boileau等认为肩袖不同程度撕裂后，LHBT继发暴露于坚硬的喙肩弓而可引起肌腱炎出现。
肩峰撞击综合症分期
Neer根据肩峰下组织的退变情况和肩袖的损伤程度，将肩峰撞击症分成三期：第一期，主要表现为出血和水肿，发生在25岁以下的患者。第二期，纤维化变性及肌腱炎，通常见于25～40岁患者，表现为活动后疼痛。第三期，病变继续发展，表现为肩袖完全或部分破裂，主要见于40岁以上的患者。
肩峰撞击综合症的临床检查
主要症状包括肩关节疼痛和功能受限。疼痛通常位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域。在肩前屈上举时加重，部分患者有夜间痛。由于疼痛，患肩主动运动受限，但被动运动往往正常。查体时压痛部位以肩峰前下缘至肱骨大结节这一区域为主，提示肩峰下滑囊炎。疼痛弧试验(Painful Arc Test)阳性，即肩关节开始外展时无痛，过60度时开始疼痛，超过120度时疼痛又消失。
Hawkins-Kennedy撞击试验和Neer撞击试验发生特征性疼痛，这两个试验具有高度的敏感性。用1%利多卡因10ml作肩峰下间隙封闭，原撞击症阳性者可以转为阴性，这种现象进一步证实疼痛源于肩峰下间隙。上述试验说明肩峰下组织与喙肩弓存在撞击，并引起疼痛，对诊断有重要意义。
肩峰撞击综合症的放射学评估
对于怀疑肩部撞击综合征的患者至少应该拍肩关节前后位片、肩胛骨侧位片(冈上肌出口位或Ｙ位片)和腋位片。前后位片用于评价盂肱关节、肩锁关节、和肱骨大结节、冈上肌钙化等病变；肩胛骨侧位片用于评价肩峰、锁骨肩峰端形态、退变等及肩峰下间隙；腋位片用于评价肩峰、喙突形态和喙肩韧带钙化。钩形肩峰、肩峰骨刺、肩峰下间隙减小是最常见的Ｘ线征象，其次是肱骨大转子的硬化、囊变等退变改变。对于肩峰下间隙的最小距离各文献报道差异很大，但所得共识是随着肩关节外展角度增大，肩峰下间隙的最小距离逐渐减小，至外展60°～90°时最小。
对于肩袖撕裂，目前有多种检查方法，包括肩关节造影、肩峰下滑囊造影、CT、超声波、MRI以及关节镜。文献报道采用Ｂ超和MRA诊断的准确性均很高。超声检查肩袖撕裂或部分撕裂的直接征象是肌腱不显示、通过肌腱的无回声区、肌腱明显变薄及肌腱局部运动不连续，间接征象包括肱骨大结节的破坏、肩峰下滑囊炎、关节积液、三角肌疝和相关肌肉萎缩等。MRI对软组织和骨连接结构的显示较好，冈上肌肌腱形态及信号的改变是诊断肩峰撞击症的直接征象，此外还有腱周组织的改变，如关节囊增厚、积液及肩峰下-三角肌下囊积液等。MRI常规对肩袖完全撕裂的敏感性及特异性均在90%左右，和关节镜检查有很好的吻合度。但对部分撕裂的敏感性则不高，高场强磁共振可能提高诊断肩袖撕裂的准确性。尽管MRI关节造影能提高肌腱撕裂及盂唇撕裂的诊断准确性，但由于其侵袭性，目前还不能完全用于临床。
肩峰撞击综合症的治疗
一、保守治疗：保守治疗适用于Ｉ、II期的肩峰下撞击征。绝大部分患者可以通过保守治疗获得满意的疗效，包括休息、冰敷、超声治疗、口服消炎止痛药物、肩峰下注射糖皮质激素、理疗以及增强肩袖肌力的训练。
二、手术治疗：经正规保守治疗3-6个月无效者应该手术治疗。由于撞击主要发生在肩峰前1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下部，采用肩峰成形术治疗肩峰下撞击征，切除喙肩韧带及肩峰前下部，增大肩峰下间隙，消除了撞击因素，术后症状消失，功能改善。该手术成为治疗肩峰下撞击综合征的标准手术，疗效满意。由于关节镜技术的提高、镜下器械的改进，1985年Ellman首创关节镜下前肩峰成形术来替代切开肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征。现在关节镜肩峰下间隙减压术已替代了开放手术，成为治疗肩峰下撞击综合征的首选方法，取得了与开放手术相同或更好的疗效。应该根据患者的具体情况，即损伤的分期和类型，以及医生对关节镜技术掌握的熟练程度来选取选取开放手术还是关节镜手术。而且，我们可以在镜下对肩关节的其他病变进行治疗，如肩袖损伤的修补，肱二头肌腱炎的切断和固定等。整个手术过程时间短，患者的痛苦小，术后第二天就可以出院。患者的主观感受良好，经过术后康复训练，可以逐渐恢复肩关节的功能。
