扁桃体癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一, 国内报道占全身肿瘤的1 .3%～5% , 占头颈部肿瘤的3%～10% , 但国外报道较少见, 约占全身肿瘤的0 .5%。发病高峰年龄为40～60 岁, 男女比例为2∶1～3∶1。目前并无特别的致癌因素报道, 但大量饮酒和长期吸烟可能是重要的诱发因素。
(一) 解剖
扁桃体区位于口咽的两侧壁, 包括扁桃体、扁桃体窝、咽前柱、咽后柱和舌扁桃体沟。
扁桃体癌是源于扁桃体区的癌的总称。扁桃体是一对扁卵圆形的淋巴上皮器官, 扁桃体区有丰富的淋巴引流。
(二) 病理
扁桃体癌形态学上外生型最为常见, 呈菜花状, 表面常有溃疡。组织学分类中鳞癌最为常见, 国外报道为50%左右, 国内报道更高。扁桃体癌多数分化较差, 容易向周围组织侵犯, 并且容易发生上颈部淋巴结转移, 发生率为60% ～70%。最常见的位置是二腹肌淋巴结, 大约10%的病人有下颌淋巴结转移。当上颈部淋巴结有转移时, 大约25%的病人有中颈部淋巴结转移, 5%～10%的病人有后颈部淋巴结转移, 5%～15%的病人有下颈部淋巴结转移。常见转移部位如图5 - 5 所示。扁桃体癌最常见的远处转移器官是肺, 报道为50%以上, 其次分别为骨(20%)、肝(6%) 、纵隔( 2 .9%)。尽管鳞癌是最常见的病理类型, 但报道仅有14%(58/ 416)的病人发生远处转移。
(三) 临床表现
最常见的症状是咽喉疼痛。扁桃体癌早期仅在吞咽时出现异物感及疼痛, 均较轻。另外有一些病人无自觉症状, 仅有扁桃体轻度肿大。
肿瘤长大后易向周围结构及深部扩展。肿瘤侵及翼内肌可引起张口困难, 瘤体增大可引起吞咽困难、吞咽疼痛, 可因舌咽神经反射造成耳痛。
晚期症状明显, 扁桃体癌可侵犯翼腭窝、咽旁间隙引起张口受限, 肿瘤坏死严重可发生明显口臭; 扁桃体肿瘤本身可阻塞口咽部, 导致进食及呼吸困难、言语不清。
颈部淋巴结肿大较常见, 国外报道可以高达70% , 部分病人以颈部淋巴结为首发症状就诊。
(四) 诊断及鉴别诊断
仔细询问病人有无长期饮酒、吸烟史等致癌因素。对经久不愈的扁桃体肿大、咽痛等症状的病人, 应做详细检查。
局部检查包括口腔、口咽、鼻咽、下咽和喉咽。重点检查前咽柱、口腔黏膜、后磨牙三角、软腭及悬雍垂。应用间接鼻咽镜、喉镜或纤维喉镜观察鼻咽、下咽和喉咽, 确定肿瘤范围及与周围结构的关系。
检查上颈部及颌下区, 注意淋巴结的位置、数目、大小、硬度、活动度等。如发现颈部肿大淋巴结, 必要时可以行颈部淋巴结切取活组织检查。
影像学检查, 可以观察肿瘤局部位置、大小、范围及周围结构浸润程度, 观察颈部淋巴结情况, 有利于确定诊断、明确临床分期及判断预后, 并且可以帮助放射治疗的计划设计。
无论是颈部淋巴结切检, 还是做扁桃体切除病理检查, 都是确诊扁桃体肿瘤的主要依据。此外, 还应做血常规、胸部透视、腹部B 超等各项检查, 判断有无远处转移。
(五) 治疗
1 .治疗原则 由于扁桃体周围结构复杂, 且扁桃体癌易向周围蔓延与侵犯, 手术治疗难度较大, 术后并发症较多; 而扁桃体癌多为鳞癌, 放射治疗较为敏感, 故以放射治疗为主。手术和放射治疗的综合应用优于单独应用。化学治疗属于辅助治疗手段。
在治疗前, 应对病人病情做一全面的评价。根据临床表现和各种检查结果, 确定临床分期, 进而确定做姑息性放疗或根治性放疗。
2 .放疗技术 设野应根据临床分期确定, 综合考虑原发肿瘤的大小、与周围结构关系及淋巴结情况。
常规外照射的分割方法是每次2Gy , 每天1 次, 每周5 次。许多学者希望通过改变剂量分割方法来提高疗效, 目前最常用的是加速超分割。多数报道加速超分割可以提高局部控制率和生存率, 但也有人认为不能提高生存率, 并且并发症较多。
(六) 疗效和预后
扁桃体癌单纯放疗的5 年生存率为32%～83%不等。Ⅰ , Ⅱ期疗效较好, 5 年生存率可达80%以上。治疗失败的主要原因为局部未控、复发, 其次为远处转移。影响预后的主要因素是原发灶大小、颈部淋巴结转移情况, 局部治疗成功与否对生存率影响很大, 故局部足量放疗可以提高生存率。
