三、现代医学镇痛理念和方法
1病人自控镇痛（PCA）
PCA是在病人感觉疼痛时按压启动键通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定量的药物，其特点是在医生设置的范围内，病人自己按需调控注射止痛药时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛需要。镇痛医生设多项指标，电脑限定，病人自控。
PCA的优点：①镇痛药使用及时、迅速；②基本解决病人对镇痛药需求的个体差异；③降低并发症的发生率；④有利于生理功能稳定，降低心脏耗氧；⑤有利于病人充分配合治疗，有利于病人翻身、咳嗽排痰，促进康复；⑥减轻医护人员的工作量。
PCA缺点：①人为的失误造成呼吸抑制，如电脑程序设置错误、按钮被意外启动等致用药过量；②PCA治疗机故障，如按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等；③单向活瓣性能不佳或安装错误可严重影响PCA的效果和安全性。
包括：硬膜外自控镇痛和静脉自控镇痛
① 硬膜外自控镇痛（PCEA）
PCEA常用药物配方：①吗啡0.1mg/ml＋0.1%布比卡因。②芬太尼10ug/ml＋0.1%布比卡因。③芬太尼40-60ug/ml＋0.05-0.1%丁哌卡因、芬太尼10ug/ml＋ 0.1%罗哌卡因。
一般先注镇痛剂5-10ml或0.5％布比卡因＋芬太尼50-100ug或吗啡2-5mg，持续输注2ml/h，锁定时间为30-60min。
硬膜外置管：依据不同手术，采用不同穿刺点置管。
肛肠科常选用腰段，即将硬膜外导管置于手术切口相应节段的中段或中下2/3。
硬膜外镇痛的安全性比较高，优点是：①头向扩散，副作用少；②避免单次给药的峰谷效应；③可同时与低浓度局麻药合用；④可用短效阿片类药；⑤注射导管为无菌状态，注射危险小；⑥维持简便易行，无需反复注射。
硬膜外术后镇痛并发症:抑制呼吸、血压下降、头昏、嗜睡、尿潴留。
②静脉自控镇痛（PCIA）：
优点：①具有静脉连续给药的优点，同时当镇痛水平需要变更时，能及时给予小剂量药物的灵活性，满足个体化的需要。②病人主动参与疼痛控制与治疗。
PCIA镇痛药的要求：高效，起效迅速，作用时间中等。反复给药无蓄积及药物动力学改变。有较大的治疗窗。
PCIA常用药物为吗啡、哌替啶、芬太尼。
2 超前镇痛
狭义的超前镇痛是指手术切皮前即给与镇痛药以减轻术后疼痛，广义的超前镇痛是指在脊髓发生痛觉敏化之前给与镇痛措施，对伤害性感受加以阻滞，使之降低到产生中枢敏化阈值以下，而达到术后止痛或减轻疼痛的目的。超前镇痛的评价应包含两方面：①手术切割前较手术切割后使用镇痛药产生更有效的术后镇痛作用。②术前使用镇痛药能减轻继发阶段的疼痛。
超前镇痛常用药物有：非甾体抗炎药（NSAID）、阿片类药、局部麻醉药、N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA)受体阻滞剂（氯胺酮、右美沙芬)
超前镇痛主要方法：局部浸润；神经阻滞；传统途径（口服、肌注、静脉注射）；硬膜外注射。
目前常用：1患者术前30分钟口服曲马多50mg；2术前芬太尼复合1%利多卡因或0.05%布比卡因用于腰腧穴麻醉。
3 平衡镇痛（多模式互补镇痛）
平衡镇痛又称多模式互补镇痛，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇痛方法,通过多种机制产生镇痛作用,以获得更好的镇痛效果,同时使并发症或副作用降至最低。
①阿片类→ 激动CNS阿片受体；②区域或神经阻滞→阻断伤害性刺激传导；③NSAIDS→抑制神经末梢疼痛信号触发
平衡镇痛是在超前镇痛基础上发展起来的，其临床应用可选择术前、术中或术后使用等不同方法。
因为单一方法进行超前镇痛存在着:①NSAIDS本身不足以阻断所有伤害性刺激，②局麻药皮下注射无法覆盖全部的手术区域，③术前单次使用镇痛剂往往不能维持至手术结束，④硬膜外麻醉本身无法阻断手术区域的所有神经。
有证据表明阿片类药物与局麻药之间有协同作用，当两药合用时，可减少药物用量，其机制可能是：镇痛药通过与脊髓胶质中的阿片受体结合产生镇痛作用，而局麻药可直接阻断经脊髓神经根传入的疼痛信息。
非甾体类抗炎药与阿片类药物或局麻药合用能增强镇痛效果，减少副作用。非甾体类抗炎药通过抑制外周末梢神经前列腺素分泌及中枢前列腺素合成而起到镇痛作用。
选择不同时间给药，使血药浓度保持在有效水平，联合不同给药途径 (如局麻+硬膜外麻，神经阻滞联合全身静脉给药)，外周与中枢神经系统联合镇痛。
联合应用几种不同的镇痛药（局麻药+NSAIDS) ，以达到药物之间的互补或协同作用，以获得最佳镇痛效果或减少不良反应。
总之：我们以人为本，因人制宜，依据现代镇痛理念制定个性化镇痛方案，在我院肛肠科临床上达到无痛肛肠手术。
