中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组
随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘的发病率显著上升，影响了患者的生活质量。中华医学会消化病学分会胃肠动力学组于2007年4月讨论制订了《我国慢性便秘的诊治指南(草案)》，对客观诊断便秘、合理治疗便秘、提高和改善便秘患者的生活质量具有指导意义。但在该草案中，对于外科诊治便秘方面的内容涉及不多。因此，制订一个既符合我国现状、又具有可操作性的便秘外科诊治指南很有必要。中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组参考《我国慢性便秘的诊治指南(草案)》，在复习“罗马Ⅲ”有关便秘的诊断标准和国际便秘诊治流程的基础上，讨论制定了便秘的外科诊治指南。
一、便秘的概念
便秘是多种疾病的一个症状，表现为大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状：如长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感、甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7 d内自发性排空粪便不超过2 次或长期无便意。
二、便秘的病因
正常排便需要含有一定量膳食纤维的胃肠内容物以正常速度通过消化道各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌群协调活动，完成排便。以上任何一个环节障碍，均可引起便秘。
1.一般病因：(1)不合理的饮食习惯，膳食纤维摄入不足是常见原因；(2)不良排便习惯；（3）长期抑制便意；(4)不合理使用泻剂；(5)环境或排便体位改变；(6)妊娠；(7)老年、营养障碍。
2.结直肠和盆底器质性病变及功能性障碍：(1)结肠机械性梗阻：良、恶性肿瘤；(2)直肠或肛管出口梗阻：肛裂、肛管或直肠狭窄、内括约肌失弛缓、直肠前突、直肠内脱垂、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、骶直分离、盆底疝等；(3)结直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻、先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠、慢通过型即传输性结肠运动缓慢、肠易激综合征（便秘型）等。
3.结直肠外神经异常：(1)中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等；(2)神经支配异常。
4.精神或心理障碍：(1)精神病；(2)抑郁症；(3)神经性厌食。
5.医源性：(1)药物：如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等；(2)制动。
6.内分泌异常及代谢性疾病：如甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等。
7.结缔组织性疾病：如硬皮病等。
三、便秘的检查方法及评估
针对有关便秘的特殊检查，应在详细询问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠及结肠镜检查除外器质性病变后选用。
1. 询问病史：详细询问有关便秘的症状及病程、饮食习惯、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况；便秘症状特点（便次、便意、是否困难或不畅、便后有无便不尽、下坠感及粪便性状）；评估精神、心理状态；注意有无肿瘤预警症状，如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等。
2.一般检查：肛门直肠指检能了解直肠内有无粪便滞留及性状，肛管、直肠狭窄和直肠占位等，并可了解肛管括约肌、耻骨直肠肌的功能状况及有无直肠前突、直肠内脱垂等；血常规、粪便常规、粪便隐血试验是排除结直肠、肛门器质性病变的重要而又简易的检查；必要时进行有关生化、激素水平和代谢方面的检查；对可疑肛门、结直肠病变者，应行肛门镜、结肠镜检查或钡剂灌肠。
3.特殊检查：对长期慢性便秘患者，可以酌情选择以下检查。
胃肠传输试验（gastrointestinal transit test, GIT）：常用不透 X线标志物。检查前3 d起禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。早餐时随试验餐吞服20个标志物，相隔一定时间后（服标志物后6、24、48、72 h）拍摄腹部X线平片1张，计算排出率。正常情况下服标志物48～72 h后，大部分标志物可排出。根据平片上标志物的分布，有助于评估便秘是慢传输型（slow transit constipation，STC）或出口梗阻型（outletobstructive constipation，OOC），此项检查简易，目前仍为常用的方法。
排粪造影：造影前应排空粪便。用稠钡剂加适量羧甲基纤维素钠或钡糊剂300 ml 灌肠，以充盈至降结肠为准，并涂抹肛管标记肛门。拍摄侧坐于特制排粪桶上的静息、提肛、力排、排出造影剂后的黏膜相。摄片应包括骶尾骨、耻骨联合和肛门。测量：正常者，肛直角采用后肛直角，力排较静息时增大，应大于90 度，提肛时最小。肛上距、乙耻距、小耻距以耻尾线为基线测量，耻尾线以上为负值，以下为正值。肛上距力排大于静息，但肛上距必须小于30 mm（经产妇小于35 mm），乙耻距、小耻距均为负值。骶直间距测量骶2～4 骶尾关节、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离，骶直间距应小于10 mm 或小于 20 mm且均匀。直肠前膨出为壶腹部远端呈囊袋状突向前方，深度应小于15 mm。钡剂排出顺畅。排粪造影有助于诊断直肠、肛管解剖及功能障碍异常。必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行，有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。
肛管直肠测压：有液体、气体、感应计测压法，常用灌注或液体测压法，测定指标包括直肠压力、肛管静息压和肛管收缩压及肛门直肠抑制反射，还可测定直肠感觉功能和直肠顺应性。有助于评估肛管括约肌、直肠有无动力和感觉功能障碍。
盆底、盆腔肌电图检查：常用电极有同心针电极和肛塞电极。记录肛管肌电图的波幅和动作电位，可以判断有无肌源性病变；阴部神经潜伏期测定能显示阴部神经有无损伤。
结肠压力监测：将压力传感器放置到结肠内，在相对生理的情况下连续24～48 h监测结肠压力变化，从而确定有无结肠无力。对选择外科治疗、特别是节段性肠切除术治疗便秘有重要指导意义。
其他：肛门超声内镜检查可了解肛门括约肌有无缺损或功能异常；盆底动态磁共振成像可用于准确评价盆腔器官脱垂和盆底形态。
四、便秘的诊断
对便秘的诊断应包括：便秘病因和（或）诱因、程度及便秘类型。应了解导致便秘有关的累及范围，有无局部结构异常及与便秘的因果关系，对制定治疗和预测疗效至关重要。
1.便秘的程度：⑴轻度：症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药；⑵重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效；中度：则介于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（IBS）等。
2.便秘的类型：根据便秘的临床症状，可分为结肠慢传输型（STC）和出口梗阻型（OOC）2个基本类型。OOC更为常见，许多主诉便秘的患者都有直肠排空异常，STC和OOC同时存在为混合型。
分型依据的症状：⑴排便困难、费力；⑵排出粪便干燥；⑶便不尽感；⑷肛门直肠阻塞感；⑸手法辅助排便；⑹每周少于3次；⑺无便意。
STC：排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难。肛直肠指检时无粪便或触及坚硬粪便，而肛管外括约肌的缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠传输时间延长；缺乏OOC的证据，如排粪造影和（或）肛门直肠测压正常。符合分型依据的症状⑵、⑹、⑺项中之Ⅰ项或以上，而无⑶、⑷、⑸项。
OOC：粪便排出障碍，可表现为排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意。肛门直肠指检时直肠内存有粪便，力排时肛门外括约肌、耻骨直肠肌可能呈矛盾性收缩或阵挛性收缩；全胃肠或结肠传输时间正常，多数标志物可潴留在直肠内；排粪造影可呈现异常；肛门直肠测压显示，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常等。符合分型依据的症状⑴、⑶、⑷、⑸项中之1项或以上，而无⑵、⑹、⑺项。
混合型便秘：具备STC和OOC便秘的特点；分型依据的症状可全部或交替出现。
肠易激综合征的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘，同时，也可能有以上各类型的特点。
五、便秘的治疗
治疗原则：根据便秘轻、中、重程度和病因及类型，采用个体化的综合治疗，恢复正常排便。
(－)非手术治疗
⒈改善生活方式，加强排便生理教育，增加膳食纤维摄取，养成良好的排便习惯，增加运动；调整心理状态，有助于建立正常排便反射。
⒉尽可能避免药物因素，减少诸类药物可能引起的便秘。治疗原发病和伴随病有利于治疗便秘。
⒊对OOC便秘，应针对不同的类型具体决定治疗方案。对于以直肠内脱垂等为代表的松弛型便秘，提倡采用胸膝位提肛锻炼，必要时应用硬化剂注射。对于以耻骨直肠肌综合征为代表的痉挛型便秘，可首选生物反馈治疗，使排便时腹肌、盆底肌群活动协调运动，辅助以热水坐浴，扩肛治疗。
⒋选用适当的通便药物，应选用不良反应及药物依赖产生少的药物为原则。常用的有：膳食纤维制剂，为治疗便秘的一线药物，尤其是不溶性膳食纤维制剂如小麦纤维素（商品名：非比麸）可软化粪便、增加粪便容积、促进结肠蠕动、调节肠道微生态平衡，有效解除便秘各类症状。按分级治疗原则应在膳食纤维治疗无效时，再使用渗透性通便剂，如聚乙二醇4000（商品名；福松）、乳果糖（商品名；杜秘克）。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用，应注意长期治疗可能带来的不良反应。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠或联合短期刺激性泻剂解除嵌塞后，再选用膳食纤维制剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用；复方角菜酸酯栓（商品名：太宁栓）对治疗缓解便秘症状有效；合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂；应避免滥用泻剂。
⒌心理疗法：中、重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等，应予认知治疗，使患者消除紧张情绪。
（二）外科治疗
经过一段时间规范的非手术治疗后收效不大，经特殊检查显示有明显异常，可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应证，针对病变选择相应的术式，有多种病变同时存在时应手术解决引起便秘的主要病变，但也同时解决次要的或续发的病变。术前需要进行预测疗效，应注意有无严重心理障碍，有无结肠以外的消化道异常。
⒈STC便秘：经结肠传输试验证实结肠传输功能障碍者可考虑手术治疗。包括先天性巨结肠、成人巨结肠、继发性巨结肠、结肠冗长症、结肠无力等。手术方式推荐采用次全结肠切除或全结肠切除术。对于能够精确判断结肠节段性传输功能障碍和结肠冗长症的患者，可慎重考虑选择部分结肠切除术。年老、体弱、全身状况差的患者，宜采用结肠旷置术或回肠造口术。
在我国，STC便秘多用结肠次全切除术。STC便秘的手术并发症主要有：⑴粘连性肠梗阻：发病率较高，预防措施有减少对手术区域的骚扰、手术创面腹膜化、应用防粘连的药物与制剂、采用腹腔镜的手术方式等；⑵腹泻：多在2周至3个月逐渐缓解，腹泻严重者应用斯密达、易蒙停等药物治疗；⑶便秘复发：主要因手术切除结肠范围不够、混合性便秘未纠正出口处梗阻而导致，术前对病情作出准确、全面的判断，根据病情选择恰当的手术方式是减少术后便秘复发的关键，术后复发可先采用非手术治疗，必要时作相应的检查，在3~6个月以后可再次行手术治疗；⑷手术创面淋巴瘘：保持通畅的引流是关键，2~3周均可自行闭合，手术创面的腹膜化是预防淋巴瘘发生的最佳手段，应用超声刀作肠管游离可减少淋巴瘘的发生。
手术指证：⑴符合罗马Ⅲ诊断标准；⑵多次结肠传输试验明显延长（一般大于72 h）；⑶系统非手术治疗无效，疗程在3~5年以上；⑷严重影响日常生活工作；⑸无严重的精神障碍。
⒉OOC便秘：直肠内脱垂：推荐首先采用经肛门手术，如直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射、吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）、Delorme手术等。对于直肠全层套叠且症状严重者，可考虑经腹手术，包括各种直肠悬吊固定手术；对女性患者建议同时行子宫前位固定、盆底抬高术，多数情况下需要切除部分冗长的乙状结肠。手术指证：⑴经非手术治疗包括体位锻炼、粗纤维饮食、软化粪便、适当应用缓泻剂无效；⑵排粪造影直肠内脱垂；⑶结肠传输试验、肌电图、肛管测压等检查，全面分析多种因素对排便影响。
直肠前突：建议行经阴道的直肠前突修补术，修复直肠阴道隔及松弛扩张的肛提肌脚；也可行经肛门的直肠前突修补术，修复直肠阴道隔及松弛扩张的肛提肌脚。手术指证：⑴前突深度应大于3 cm；⑵直肠前突内有造影剂存留；⑶有明显症状；⑷需要用手辅助排便。
盆底疝：往往同时伴随有直肠内脱垂，处理方法同直肠内脱垂全层套叠，但重点是盆底的抬高，修复盆底疝。
耻骨直肠肌综合征（PRS）：也称为盆底痉挛综合征。是指排便时耻骨直肠肌异常或反常收缩或不能松弛的行为障碍，它易于诊断却难以治疗。对于这一类型的OOC便秘患者，建议以生物反馈结合扩肛治疗为主，也可采用肉毒素A注射法，手术应十分慎重。可选择的手术方式有经肛门或经骶尾入路的耻骨直肠肌部分肌束切断术和闭孔内肌筋膜耻骨直肠肌融合术。手术指证：⑴排粪造影和肛肠肌电图诊断耻骨直肠肌痉挛；⑵排便困难症状严重。
⒊混合性便秘：在手术处理STC便秘的同时，处理伴随的OOC便秘。如果伴随有痉挛性便秘，应术前进行生物反馈及扩肛治疗。
值得注意的是，外科手术治疗后，务必重视采取非手术治疗的措施以巩固治疗效果，防止症状复发。
